老張今年69歲，卻是個有着40年煙齡的老煙槍，10年前開始出現經常性的咳嗽、咳痰、氣喘，甚至爬個四樓都要休息兩次，經醫院診斷爲慢性阻塞性肺病。這之後的數年，他是我們科的常客，一到秋冬或者季節交替時就會咳喘加重，需要住院治療。今年疫情期間，入院需要常規做胸部CT，不幸的事情出現了，左側靠近肺門處有3.5cm腫塊，縱隔淋巴結腫大，考慮轉移。經支氣管鏡取活檢，病理證實爲肺鱗癌。既有慢阻肺又有肺癌該怎麼辦？

大家知道，我國有接近一億的慢阻肺病人，慢阻肺發生的主要原因是長期抽菸，所以慢阻肺以老年男性多見。而肺鱗癌同樣與長期的吸菸密切相關，肺鱗癌通常發生在肺門周圍，中央型，由於阻塞氣道，會引起侷限性肺不張，加重咳嗽、氣喘等症狀，嚴重者會出現呼吸困難。慢阻肺合併肺癌，臨牀上並不少見，而治療相對要棘手得多。

雖然按照指南，肺癌能手術者儘量考慮手術，然而慢阻肺合併肺癌的病人，具有手術機會的人非常少。一方面，中央型肺癌靠近肺門，腫瘤往往浸潤主支氣管和肺門周圍血管，即我們所說的局部晚期，無法行根治性手術。另一方面，慢阻肺病人肺功能受損，大多數病人無法耐受術前麻醉。

在治療方式選擇上，對於比較早期的肺癌，如果因慢阻肺引起的較差的肺功能，無法考慮手術治療，則可以選擇立體定向放療（SBRT），這個是指南推薦的一線治療方式（2A類證據）。不願意接受放療的病人也可以考慮射頻消融或微波消融。

對於局部晚期肺癌病人，按照治療規範，首選同步放化療，無法耐受同步放化療的患者可以選擇先化後放的序貫治療。但對於慢阻肺病人來說，放療可能引起的放射性肺炎會使肺功能進一步受損，對病人來說有可能是致命的，放療前需要充分評估。此外，吉西他濱這種針對肺鱗癌爲主的化療藥其中一個不良反應就是間質性肺炎，所以，儘量不與放療同時或先後使用。

PD1免疫檢查點抑制劑可以一線用於肺鱗癌，PD-L1≥50%者可以使用免疫單藥，PD-L1表達不高者可以免疫聯合化療。雖然療效顯著，但免疫治療並不是絕對安全的，免疫相關性肺炎發生率爲3.6%，重症肺炎的發生率爲1.1%。慢阻肺病人發生免疫相關肺炎的概率升高，極少數病人會快速惡化以致呼吸衰竭。所以，慢阻肺伴肺功能下降的肺癌病人，使用免疫治療時，一旦出現免疫相關性肺炎有可能出現呼吸衰竭而危及生命。

總之，慢阻肺合併肺癌的病人治療方式需要多學科會診，充分評估後再決定。說了這麼多，更重要的一點應該是遠離香菸，已經抽菸的人要及時戒菸。吞雲吐霧一時快活，卻不曾想過後半生可能需要長期吸氧的日子。而如果發生慢阻肺合併肺癌，對肺功能更是雪上加霜，治療也是困難重重。

#百裏挑一#