雖然不斷地有新型的降脂藥出現，但在高血脂控制的相關藥物中，他汀類藥物仍然是具有基礎臨牀地位的一類藥物，很多有高血脂問題的朋友都在長期服用他汀類藥物來控制血脂，降低動脈粥樣硬化性心血管疾病風險。

嚴格控制血脂是減低心血管風險，做好心血管疾病預防的重點之一，針對不同的心血管疾病風險程度，對於血脂控制的嚴格程度也不同，而同樣的，不同個體，對於他汀類藥物的耐受性、敏感度也不盡相同，有很大一部分朋友，雖然喫了他汀，但血脂並沒有控制到應該達到的達標水平，面對這樣的一種情況，到底是應該換藥、加大劑量還是聯合應用其他降脂藥來加強血脂調控呢？我們今天就來聊一下這方面的話題。

不同心血管風險分層，血脂控制目標不同

關於這一點，我們講過很多次了，今天再來簡單地介紹一下。

對於心腦血管疾病的風險管理，一定首先要有分層管理的概念。風險高低不同，對於相關控制指標，特別是血脂控制指標的要求，也有較大的差異。根據心血管疾病風險不同風險分層，血脂的控制目標也各不相同，簡單地爲大家彙總如下。

已有心血管疾病問題的朋友，比如已確診冠心病，或已經發生過心梗問題的朋友，建議血脂的低密度脂蛋白膽固醇水平應當控制到1.8mmol/L以下，並在原有的血脂基線水平上降低50%以上，注意想要全面降低風險，這兩個條件應該都符合，而不是符合其一就可以。對於尚無心血管疾病的朋友，應當通過自身的血脂、血糖、血壓情況，再加上肥胖、吸菸、家族史等多方面的因素，來綜合評估心血管疾病風險，如果評估屬於高危風險的患者，建議將低密度脂蛋白膽固醇水平控制在2.6mmol/L以下，在此基礎上，對於高密度脂蛋白膽固醇偏低，甘油三酯升高，脂蛋白a升高等問題，也要多加註意。對於既沒有心血管疾病，也不屬於高危風險的患者，把各項血脂指標控制在檢驗報告單的合格範圍內即可，比如低密度脂蛋白膽固醇水平控制在3.4以下，就算是達標的。

喫他汀控制高血脂，需要注意什麼？

在各項血脂指標中，低密度脂蛋白膽固醇水平是血脂控制的首要靶點，而他汀類藥物就正是能夠通過抑制肝臟膽固醇合成，有效降低這個血脂指標的藥物類型，因此，在目前的臨牀應用中，他汀類藥物在降血脂藥物中，仍然有着不可替代的首選用藥和基礎用藥地位。

他汀類藥物降血脂效果良好，但也並非完全沒有用藥安全性問題，轉氨酶升高，肌肉痛，以及長期用藥過程中的血糖代謝異常等問題，都是他汀類藥物用藥過程中可能出現的不良反應風險，而我們中國人的體質對於他汀類藥物更加敏感，應用高劑量高強度他汀，發生不良反應的幾率要遠遠高於歐美人羣，因此，在服用他汀類藥物控制血脂的過程中，一般建議儘量的選擇中低劑量的他汀類藥物，以減少不良反應風險，更好的保障用藥安全。

服用中低劑量的他汀類藥物，在不同的患者身上，其降血脂的效果也不盡相同，有些患者可能能夠輕鬆地將血脂控制到達標的範圍內，並長期保持平穩，而有些朋友則可能在選擇中低劑量他汀服用時，血脂雖然有所下降，但卻不能降到我們前面談到的達標範圍內，在這種情況下，我們到底應該是加大用藥劑量呢，還是聯合用藥控制血脂呢？我們接着往下說。

他汀類藥物的6%效應

對於服用他汀類藥物後，血脂控制不達標的朋友，首先應該自問一下，除了喫藥以外，生活上的飲食控制，運動鍛鍊等方面，都有沒有保持嚴格的自律呢？如果這些方面都做好了，血脂還是無法控制達標，那麼加大用藥劑量，會增加多少降脂效果呢？

如果認爲他汀類藥物用藥劑量加大一倍，其降脂效果也會翻倍，那就大錯特錯了，他汀類藥物有一個6%效應，也就是說，在常規的用藥劑量範圍內，他汀類藥物的用藥劑量翻倍，其對血脂的調節效果，可以增強6%左右，這個規律是在多年的臨牀應用中，通過大數據統計研究得出的，在不同的個體身上，可能會略有差異，但一般不會相差太多。

因此，如果是服用他汀類藥物血脂控制不達標，但離達標值差得不多，原本服用的他汀劑量也較低的情況下，加大劑量是可以加強血脂控制，甚至是達到達標範圍的，但還是要注意用藥劑量加大，可能帶來的不良反應發生率增加的風險。

對於服用他汀類藥物，血脂仍然控制不達標的朋友，他汀類藥物加大劑量，調脂效果有限，還有可能加大不良反應風險，我們更推薦通過聯合用藥的方式，來加強血脂控制。聯合用藥，可以從不同的作用機理來加強血脂的控制，也能夠減少因爲服用高劑量他汀帶來的不良反應風險。

加強他汀降脂效果，推薦下面4類藥物組合

他汀類藥物降脂效果不理想，無法控制血脂達標時，聯合其他類型的降血脂藥物，是更好的選擇，關於和哪些藥物可以聯用，推薦以下4種組合，供大家參考。

他汀類藥+依折麥布：與他汀類藥物的作用機理不同，依折麥布通過作用於脂質代謝的肝腸循環過程來控制膽固醇的吸收與合成，能夠有效地加強他汀類藥物的降脂效果，依折麥布同樣也是對低密度脂蛋白膽固醇有一定調節作用的藥物，常規劑量的依折麥布，能夠使低密度脂蛋白膽固醇水平降低15~22%左右，聯合他汀類藥物應用，能夠增強他汀類藥物的降脂效果，平均可以達到18%左右，這個數值要遠高於單純加大他汀劑量帶來的6%的效果。依折麥布的用藥安全性也較高，常見的不良反應爲頭痛和消化道不適，一般都可耐受。

他汀類藥物+阿昔莫斯：阿昔莫斯屬於維生素B3的衍生物類藥物，這個藥物的主要效果在於對甘油三酯的調節作用，但對於低密度脂蛋白膽固醇水平也有一定的調節作用，血脂調節效果好，不良反應風險比高強度的維生素B3（煙酸類藥物）要低得多，因此，對於低密度脂蛋白調節不達標，同時伴有甘油三酯高，高密度脂蛋白膽固醇偏低情況的血脂異常患者，他汀+阿昔莫斯的組合，往往能夠起到更全面調節血脂的作用。

他汀類藥物+普羅布考：普羅布考是一個比較老的藥物，通過超強的抗氧化作用，達到降低低密度脂蛋白膽固醇的作用，但由於在臨牀應用過程中，這個藥物同時也會降低“好膽固醇”高密度脂蛋白，曾經被逐漸淡出了臨牀，但實際上，這個藥物雖然對高密度脂蛋白也有一定的下調作用，但這個藥物在保護動脈血管健康，減緩動脈粥樣硬化方面，由於其抗氧化作用，也有不錯的效果，因此，他汀類藥物+普羅布考的組合，同樣也是降血脂可以考慮的用藥組合，其對低密度脂蛋白膽固醇的降低作用可以在他汀類藥物的基礎上增強10%以上，對於延緩動脈粥樣硬化，也有一定的效果。

他汀類藥物+PCSK9抑制劑：PCSK9抑制劑類藥物，是近年來新上市的一類新型降血脂藥物，這類藥物通過競爭性結合低密度脂蛋白受體，抑制低密度脂蛋白受體分解，從而達到增強低密度脂蛋白清除，降低低密度脂蛋白膽固醇的效果，這類藥物屬於單克隆抗體注射劑類藥物，國內上市的依洛尤單抗、阿利西尤單抗等都屬於此類藥物，這類藥物對於血脂低密度脂蛋白膽固醇的調節效果比他汀還強，聯合他汀類藥物可以達到低密度脂蛋白膽固醇降低75%以上，效果顯著，缺點是價格比較高昂，適合經濟條件較好，而且屬於超高危心血管疾病風險，需要嚴格控制低密度脂蛋白膽固醇水平（目標1.4mmol/L以下）的患者使用。