2020肾心领域盘点：ARNI获得指南一致认可

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从心肾综合征，看诺欣妥的心肾保护。

2021年1月16日上午，第一届全心·诺中华——肾心融合高峰论坛（以下简称论坛）于深圳开场，专家云集。作为主席，北京大学人民医院的左力教授于论坛伊始致辞：“慢性肾脏病（CKD）发病率很高，和高血压、吸烟、高血脂等一样是心血管疾病（CVD）的危险因素，肾、心相互促进，产生了肾心综合征这样的恶性循环。”

回顾2020年，肾心领域在高血压、心衰、终末期肾脏病（ESRD）和肾心综合征等多方面均有所突破。对此，厦门大学附属中山医院的关天俊教授和广州市第一人民医院的秦曙光教授带来了精彩的演讲。

指南更新降压靶标，降压药物有新选择

关天俊教授分享2020肾心前沿热点话题

2020年1月，《国际高血压学会（ISH）2020国际高血压实践指南》（ISH指南）发布，首次建议在治疗高血压合并心衰时，血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）可替代血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）。

《2020沙库巴曲缬沙坦在高血压患者临床应用中国专家建议》中更强调，沙库巴曲缬沙坦（首个ARNI药物）对原发性高血压患者具有很好的降压作用，对心脏、肾脏和血管等靶器官也表现出优越的保护作用，可多途径阻断心血管事件链，降低心血管事件的发生风险。

为何ARNI能得到国内外指南一致推荐？2020年发布的诸多重磅研究为其提供了证据支持。

2020年3月，美国心脏病学学会（ACC）年会（ACC2020）上发布了PARAGON-HF研究亚组分析结果。该研究将4795例射血分数保留心衰（HFpEF）患者按基线收缩压（SBP）分为4个亚组，评估SBP对沙库巴曲缬沙坦治疗疗效和安全性的影响。其结果显示，用药4周后，相比于缬沙坦治疗，沙库巴曲缬沙坦可多降低SBP 5.2mmHg。

沙库巴曲缬沙坦治疗四周后相比缬沙坦组的SBP变化

而美国心脏协会年度科学会议（AHA2020）发布的PARAGON-HF研究亚组分析中，患者先进入1-4周的缬沙坦导入期，随后进入沙库巴曲缬沙坦导入期，然后随机接受缬沙坦或沙库巴曲缬沙坦治疗。研究旨在评估脑啡肽酶抑制剂对HFpEF患者难治性高血压的疗效。其结果显示，对于难治性高血压患者，沙库巴曲缬沙坦比缬沙坦多降低SBP 8.7mmHg。

沙库巴曲缬沙坦或缬沙坦治疗4周时SBP变化

不仅如此，2020年发表于《Cardiology》的一项纳入12项随机对照研究、包括6064例高血压患者的荟萃分析也提供了重要证据。该研究旨在分析沙库巴曲缬沙坦用于高血压患者的降血压疗效，其结果进一步证实，沙库巴曲缬沙坦比ARB降低SBP和舒张压（DBP）更显著，分别达4.94mmHg和2.24mmHg。

改善心衰患者心功能，ARNI获一致肯定

对心衰的治疗，既往指南推荐和循证依据一致肯定了ARNI在心衰治疗中的基石地位。

2020年12月发布的《心肌梗死后心衰防治专家共识》推荐沙库巴曲缬沙坦用于心梗后急性/慢性心衰患者。当月发布的《舒张性心衰诊断和治疗专家共识》也推荐沙库巴曲缬沙坦用于收缩性心衰（SHF）伴心室舒张功能障碍患者。

而ACC于2021年1月更新的《射血分数下降心衰（HFrEF）患者管理专家共识》也推荐ARNI优先于ACEI/ARB用于HFrEF患者。该指南还指出，在患者没有低血压、电解质不平衡、肾代谢紊乱、ACEI/ARB相关血管性水肿的情况下，肾素-血管紧张素抑制剂优选ARNI。

这些指南的推荐同样基于诸多重磅研究提供的循证证据。

同年，东方心脏病学会议（OCC2020）上发布了首项中国真实世界研究——REALITY-HF。该研究中期分析纳入604例HFrEF患者，接受沙库巴曲缬沙坦治疗，随访至少6个月，研究了沙库巴曲缬沙坦在真实世界中的获益。其结果显示，沙库巴曲缬沙坦治疗HFrEF患者6个月心功能显著改善，住院率明显下降。

沙库巴曲缬沙坦治疗前和治疗6个月后的NT-proBNP水平

对HFpEF的治疗，发布于ACC2020的PARAGON-HF亚组研究结果提供了证据。该研究纳入4796例伴有脑钠肽前体（NT-proBNP）水平升高的HFpEF患者，随机接受沙库巴曲缬沙坦或缬沙坦治疗。研究旨在分析沙库巴曲缬沙坦对心衰重要生物标志物NT-proBNP的影响，其结果显示，与缬沙坦相比，沙库巴曲缬沙坦可进一步降低HFpEF患者NT-proBNP达19%。

PARAGON-HF研究期间NT-proBNP的变化

沙库巴曲缬沙坦治疗1个月和6个月的NYHA分级改善的患者比例

而2020欧洲心脏病协会年会（ESC2020）上重磅发布的PARALLAX研究结果也进一步提供了证据。该研究是一项前瞻性、随机、对照、双盲的多中心临床试验，纳入2572例心功能NYHA II-IV级并且左心室射血分数（LVEF）>40%的心衰患者，旨在探讨与个体化药物治疗相比，沙库巴曲缬沙坦的耐受性和安全性。其结果显示，沙库巴曲缬沙坦相较于肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（RASI）治疗HFpEF患者的心血管获益更大。

2020年修订的《关于血液净化标准操作规程（2020年版）（征求意见稿）》首次将沙库巴曲缬沙坦作为透析合并心衰治疗推荐药物，指出与RASI相比，ARNI更能够满足该操作规程中慢性心力衰竭的治疗目标。

2020版《中国血液净化SOP 征求意见稿》：首次将沙库巴曲缬沙坦作为透析合并心衰治疗推荐药物

多项循证证据也支持这一观点。2020年初，我国学者发表了一项荟萃分析，该研究纳入了6项使用沙库巴曲缬沙坦对比ACEI/ARB治疗的随机对照研究，共涉及14959例患者，旨在探讨沙库巴曲缬沙坦对肾功能的保护作用。其结果显示，与ACEI/ARB相比，沙库巴曲缬沙坦治疗显著降低肾功能恶化风险达23%。

肾功能恶化森林图：沙库巴曲缬沙坦组 vs. ACEI/ARB组

2020年12月发布于中华医学会肾脏病学分会（CSN2020）年会的一项中国观察性研究也显示，沙库巴曲缬沙坦治疗血透合并心功能不全患者疗效显著。

此外，2020年年末于美国肾脏病学会年会（ASN2020）上发布的一项荟萃分析纳入了PARADIGM-HF、PARAMOUNT、PARAGON-HF、PIONEER-HF四个随机对照试验，共对14377例受试者进行了分析，旨在评估与ACEI和ARB相比，沙库巴曲缬沙坦对心衰患者肾脏结局的影响。其结果进一步证实了沙库巴曲缬沙坦的肾脏获益，并显示了其良好的耐受性。

与ACEI/ARB相比，沙库巴曲缬沙坦对HF患者肾脏结局的影响

ARNI保心护肾，显著改善心肾功能

秦曙光教授分享心肾综合征诊疗新进展

2019AHA肾心综合征（CRS）科学声明提到，脑钠肽（BNP）和NT-proBNP是CRS患者诊断的重要心脏相关生物标志物。

随机、双盲UK-HARP-III研究纳入414例肾小球滤过率（eGFR）为20-60 mL/min/1.73m²的轻中度肾脏病患者，随机给予沙库巴曲缬沙坦治疗（n=207，200mg bid）和厄贝沙坦单药治疗（n=207，300mg qd），评估了两种药物对中重度CKD患者的肾功能和心脏生物标志物的影响。其结果显示，对于CKD人群，沙库巴曲缬沙坦可显著改善NT-proBNP及肌钙蛋白（TnI）水平，有效降低患者血压和蛋白尿，保护肾脏。

该研究回顾性分析结果也显示，hsTnT水平从236.2±355.3显著降低到97.0±14.0pg/ml（P=0.002），sST2水平从40.4±44.0显著降低到19.6±14.1ng/ml（P=0.005）。