外科技术微创化是未来外科发展的方向，腹腔镜联合胆道镜治疗胆管结石是近年来微创外科研究的热门课题。近年来，烟台市牟平区中医医院外科医师团队积极探索，在治疗胆道继发性结石等疾病，采用腹腔镜联合胆道镜经胆囊管胆道探查术，具有损伤小、恢复快、并发症少、住院时间缩短、费用较低等优点。

日前，一位65岁的男性患者徐某因上腹部疼痛不适7小时来到烟台市牟平区中医医院就诊，被门诊医生收住外二科。经过详细的问诊，医生了解到患者既往有胆囊泥沙样结石病史，多次发作胆源性胰腺炎。完善检查后再次诊断为胆源性胰腺炎，胆囊泥沙样结石伴胆囊炎，病情危重，上腹部磁共振发现胆总管可疑结石，经积极治疗后患者腹痛缓解，胰腺炎症状消退。但表面症状的好转并不意味着疾病的痊愈根治，根据患者的实际情况，外二科医师团队进行科内病例讨论，决定为患者手术治疗，并确定其微创治疗的方案——腹腔镜胆囊切除术+胆道镜经胆囊管胆总管探查取石术，跟患者沟通后，患者同意手术治疗，外二科按术前制定方案顺利实行手术，患者术后当天即能下床活动，麻醉清醒后便可进食，刀口无明显疼痛，未用止痛类药物，极大减轻了手术的痛苦。

科室介绍：

外二科在腹腔镜联合胆道镜治疗胆道结石技术水平持续提升，现熟练开展腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石T型管引流，对术后结石残留的患者可术后再次经T管窦道取石，解决了胆管结石残留问题；对术中结石取净患者行胆总管1期缝合，极大减少了住院时间及患者痛苦程度。目前科室针对适宜病人，采用纤维胆道镜经胆囊管探查胆道并取出胆总管小结石的手术治疗方式，进一步加快患者恢复速度。

医学科普：

胆囊结石是肝胆外科常见病、多发病。自1987年应用腹腔镜行胆囊切除术以来，其作为一项微创、安全的治疗手段在临床治疗胆囊疾病方面已经得到了普遍的应用，成为外科治疗胆囊结石的金标准。由于胆囊结石患者中约有4％～15％的患者同时伴有胆总管结石，而且几乎均并发胆总管单发小结石(径线≤1cm)，因此此类患者不能只单纯行腹腔镜胆囊切除术，对胆总管结石仍需进一步治疗。目前主要有以下几种处理方法：

1、传统的开腹手术，在切除胆囊的同时切开胆总管取石，T管引流，传统的开腹手术安全可靠，效果确切，但其切口创伤大，胆汁丢失多，易并发水电解质紊乱、肠粘连、切口裂开等并发症，且患者住院时间相对较长，痛苦大，老年患者和合并其它疾病的患者风险大。

2、腹腔镜胆囊切除术(LC)和十二指肠乳头切开术(EST)即在行(LC)术前或术后经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)，发现有胆道结石后行十二指肠乳头切开术(EST)，EST术扩大了胆总管下端在十二指肠的开口，胆总管里较小的结石会随着胆汁流入十二指肠内，对较大的结石，还可通过取石网取出。EST较剖腹手术治疗简单、价廉，易被病人所接受，尤其对不宜手术或不能耐受手术的患者如年老体弱、手术危险性较大的病人提供了新的治疗措施。但是治疗胆囊结石和胆总管结石不能同时进行，较费时，且破坏胆道正常的生理结构，有可能引起十二指肠穿孔、诱发胰腺炎、乳头部出血及后期并发胆管逆行感染等并发症。

3、腹腔镜下胆总管切开探查取石T管引流术，此类手术结合传统的开腹T管引流疗效确切和腹腔镜手术创伤小的优势，有较高的应用价值，但腹腔镜下缝合胆管病人需带管30～40天，生活不便，住院时间长，胆汁流失量大，易造成水电解质紊乱。现在适宜患者行开腹和腹腔镜下胆总管切开探查后一期缝合且疗效满意，胆管壁一期缝合可避免放置T管引起的一系列弊端，但术后有可能发生胆管狭窄、胆漏、急性胰腺炎发生的可能，须严格掌握指征。

手术适应症：

目前腹腔镜下联合纤维胆道镜经胆囊管胆总管探查取石，不需解剖胆总管，不需放置T管和缝合胆总管，无破坏胆总管生理结构，创伤小，住院时间短，费用低，对适宜病例优越性非常明显。其适应症为：

（1）胆囊管直径应＞0.5cm，通过扩张后可通过纤维胆道镜，胆总管直径>1cm；

（2）结石为胆总管继发性结石，无合并肝管或肝内胆管结石，结石无嵌顿；

（3）胆囊管解剖无变异，汇入胆管右侧，炎症水肿不明显；

（4）术者必须具有丰富的胆道外科手术经验和熟练的纤维胆道镜操作技术。

以上术式各有优缺点，选择何种术式应个体化选择，如果病例选择得当，腹腔镜下联合纤维胆道镜经胆囊管胆总管探查取石是创伤最小、恢复最快最好的方式。腹腔镜结合纤维胆道镜经胆囊管行胆总管探查取石术虽然它的适应范围有限，尚不能完全代替传统的开腹手术及腹腔镜胆总管切开取石、T管引流术。但是，它的优点更明显，创伤小，手术时间短，不需放置T管支撑引流，不需解剖胆总管，不需担心切开缝合后纤维瘢痕修复所致的狭窄，且胆漏机会少，充分体现现代微创外科的优越性。（文/孙海建）