原標題：21醫政解讀|首部醫保監管條例出臺：促基金有效使用 防“救命錢”變“唐僧肉”

我國醫療保障領域的第一部“條例”。

2月19日，中國政府網發佈了《醫療保障基金使用監督管理條例》（下稱《管理條例》），旨在加強醫療保障基金使用監督管理，保障基金安全，促進基金有效使用，維護公民醫療保障合法權益。作爲我國首部醫保領域的監管條例，《管理條例》從總則、基金使用、監督管理、法律責任和附則五個方面，用50條具體內容作出全面部署。

在2月20日國務院政策例行吹風會上，國家醫保局副局長施子海表示，《管理條例》將於今年5月1日起正式施行，並強調醫療保障基金是人民羣衆的“看病錢”、“救命錢”，基金的使用安全涉及廣大羣衆的切身利益，關係醫療保障制度的健康持續發展。醫療保障基金使用主體多、鏈條長、風險點多、監管難度大，欺詐騙保問題持續高發頻發，監管形勢一直比較嚴峻。

《管理條例》是我國醫療保障領域的第一部“條例”。中國政法大學社會法研究所所長、教授婁宇指出，條例中每一項都直擊我國醫保基金使用監管方面存在的頑疾，爲未來的醫保經辦和行政工作指明瞭方向，包括明確了醫療服務協議的法律性質、強調了個人信用在基金監管中的作用、建立了社會參與和行業自律機制、細化了執法措施、明晰了法律責任等。

在醫藥領域反腐持續高壓的背景下，《管理條例》亦再度強調，在醫療保障基金使用過程中，醫療保障等行政部門、醫療保障經辦機構、定點醫藥機構及其工作人員不得收受賄賂或者取得其他非法收入。定點醫藥機構不得爲參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利，並且亦明確違規後果，提高醫藥機構和參保人的違法成本等。

首部“條例”

《管理條例》是對過去幾十年醫保改革與發展中的醫保基金使用監督管理諸多作法與經驗的總結與集成，也是我國醫療保障領域的第一部“條例”。

該管理條例共五章50條，主要內容包括：落實以人民健康爲中心的要求，強化醫療保障服務；明確基金使用相關主體的職責，規範基金的使用；健全監管體制，強化監管措施；細化法律責任，加大懲戒力度。

施子海介紹說，出臺《管理條例》非常重要，是依法開展醫療保障基金使用監督管理的一個重要保障，着力提高醫療保障基金使用監督管理工作的科學化、規範化、制度化水平，努力保障醫療保障基金安全，促進基金有效使用，維護公民醫療保障的合法權益，體現“爲民”、“便民”、“利民”方向，把織密扎牢醫療保障基金監管制度的籠子作爲核心內容，防止人民羣衆的“救命錢”成爲“唐僧肉”，並且着力強化法律責任。加大對違法行爲的處罰力度，提高法律的震懾力。

在上述內容中提到的“基金使用堅持以人民健康爲中心”，在業界看來，這已超出“傳統醫保”“保疾病”的範疇，可以理解爲是適應健康中國戰略的需要，提升了對醫保發展的要求。

實際上，該新規較之以往法規條例有較大的區別，首先，該管理條例是依據社會保險法、由國務院層面出臺的條例，而不是從國家醫保局出臺的部門管理條例。其次，這是醫保管理的單行法，涵蓋醫保管理的工作模式和工作機制，是具體詳細的業務管理法；同時，醫保基金監管進一步具體化，包括如醫保談判協商、飛行檢查等將嚴格依法執行；同時明確了醫保各方責任，強調了信息披露等。

《管理條例》也首次提出要求，醫療保障經辦機構應當定期向社會公開醫療保障基金的收入、支出、結餘等情況，接受社會監督，同時也對醫療保障經辦機構、定點醫藥機構、參保個人等的違法行爲均細化了相應的法律責任，對欺詐騙保行爲規定了嚴厲的處罰措施。

加大打擊力度

在北京大學醫學人文學院教授王嶽看來，醫保基金真可謂是“唐僧肉”，一方面其對公民醫療保障水平至關重要，是救命錢；另一方面，很多“掛空牀騙保”“過度醫療騙保”或“販賣藥品套取基金”的行爲，讓本不寬裕的醫保基金增加入不敷出的風險。條例就是針對諸多社會問題，保護好老百姓的救命錢，促進基金有效使用。

據介紹，2019年，全國醫療保障部門共檢查了定點醫藥機構81.5萬家，採取約談、責令改正、追回、罰款等方式處理違法違規違約的醫藥機構26.4萬家，佔被檢查機構的32%。當年追回醫保基金115.6億元。2020年，國家醫保局會同衛生健康部門在全面開展自查自糾基礎上，檢查了定點醫藥機構60餘萬家，連自查加檢查，共處理違法違規違約定點醫藥機構40餘萬家，一半以上的定點醫藥機構不同程度存在基金使用方面的問題，2020年追回醫保基金223.1億元。

公安部刑事偵查局政委秦運彪在上述吹風會上也指出，近幾年，醫保詐騙呈高發多發態勢，一些定點醫藥機構大肆騙保，一批不法分子倒賣藥品騙保牟利。公安部歷來高度重視打擊醫保詐騙犯罪，僅2020年，全國公安機關就偵辦此類案件1396起，抓獲犯罪嫌疑人1082名，追繳醫保基金4億多元。

秦運彪表示，下一步公安機關將會同醫療保障部門，部署開展打擊欺詐騙保專項整治行動，集中打擊整治各類醫保詐騙犯罪，堅決遏制案件高發多發態勢。包括強化線索排查，加強與醫保、審計、衛健委、藥監等部門溝通協調，強化跨部門數據共享，暢通線索移送渠道，多途徑獲取違法犯罪線索；強化聯動打擊並強化機制建設，對各類醫保詐騙案件深入分析研判，及時發現隱患漏洞，通報有關部門完善監管機制，加強源頭防範，最大限度預防減少此類案件的發生。

對於業內高度關注的“欺詐騙保”行爲，《管理條例》亦明確違規後果，提高醫藥機構和參保人的違法成本，並且針對不同違法主體、不同違法行爲分別設置了法律責任：

一是對醫療保障經辦機構違法的，責令改正、責令退回、罰款、予以處分。

二是對定點醫藥機構一般違法行爲，責令改正、約談負責人、責令退回、罰款、責令定點醫藥機構暫停相關責任部門一定期限的醫藥服務；對定點醫藥機構違反管理制度的，責令改正、約談負責人、罰款；對定點醫藥機構騙保的，責令退回、罰款、責令定點醫藥機構暫停相關責任部門一定期限的醫藥服務、解除服務協議、吊銷執業資格；造成醫療保障基金重大損失或者其他嚴重不良社會影響的，對其法定代表人或者主要負責人給予限制從業、處分。

三是個人違法的，責令改正、責令退回、暫停其一定期限的醫療費用聯網結算、罰款。

四是侵佔、挪用醫療保障基金的，責令追回、沒收違法所得、予以處分。

五是醫療保障等行政部門工作人員濫用職權、翫忽職守、徇私舞弊的，予以處分。

紅線明確

針對醫院過度醫療方面，施子海指出，從目前醫療保障基金監管實踐來看，一些醫療機構存在不同程度的過度診療問題。這次對這類違規違法行爲，《管理條例》作出了明確的處罰規定。未來將會同有關部門多措並舉，規範醫療服務行爲，一方面，加強支付方式改革，讓醫療機構增強控制成本的內生動力；另一方面，加大綜合監管的力度，進一步規範醫療機構的醫療服務行爲，把《管理條例》的要求落實到位。

《管理條例》指出，出現以下行爲，由醫療保障行政部門責令改正，並可以約談有關負責人；造成醫療保障基金損失的，責令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴重後果的，責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務；違反其他法律、行政法規的，由有關主管部門依法處理：

1．分解住院、掛牀住院；

2．違反診療規範過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重複開藥或者提供其他不必要的醫藥服務；

3．重複收費、超標準收費、分解項目收費；

4．串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施；

5．爲參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；

6．將不屬於醫療保障基金支付範圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算；

7．造成醫療保障基金損失的其他違法行爲。

關於醫保基金如何規範合理使用，國家衛生健康委醫政醫管局監察專員焦雅輝指出，國家衛健委將規範醫療機構的醫療行爲，而且多年以來形成了一套診療規範的體系，出臺了一系列臨牀診療技術操作規範、臨牀診療指南、臨牀路徑，合理用藥指導原則。同時，也督促醫療機構要發揮主體責任，監督和指導醫務人員合理檢查、合理用藥、合理治療，同時開展一系列專項行動，進一步加大監管力度等。

（作者：朱萍）