55歲女性患者，「進行性活動後呼吸困難」17年……病情逐年加重，治療困難

這是一位55歲的女性患者，主因「進行性活動後呼吸困難17年，加重2月」入院。患者有比較複雜的病史，情況歸納如下：

17年前（2003年），患者在晨起突感胸悶、氣短，併發生一過性黑矇，當地醫院考慮爲「冠心病」，予口服藥物（具體不詳）治療3-4年；

13年前（2007年），患者晨起活動後再次感到胸悶，出現黑矇、暈倒，意識尚清，無胸痛、心悸，自服「速效救心丸」症狀緩解不明顯，且逐漸出現尿少、下肢水腫，遂轉診至北京三甲醫院一，診斷爲「肺栓塞、肺動脈高壓」，未行右心導管檢查，予華法林規律抗凝，自訴監測INR控制在2-3之間；

12年前（2008年），患者步行100米即感明顯胸悶、氣短，間歇性下肢水腫，再次就診於北京三甲醫院一，加用「西地那非、呋塞米」等藥物治療，患者自覺胸悶症狀稍有好轉。

6年前（2014年），患者步行50米即感胸悶氣短，雙下肢明顯水腫，遂就診於北京三甲醫院二，診斷爲「慢性血栓栓塞性肺動脈高壓」，予華法林、他達拉非、托拉塞米治療；

5年前（2015年），加用「萬他維」霧化吸入治療9個月，複查超聲心動圖估測肺動脈收縮壓70mmHg，自覺活動後氣短症狀稍有好轉；

4年前（2016年），患者因呼吸困難加重再次就診於北京三甲醫院二，建議行肺動脈血栓內膜剝脫術（PEA）治療，後因合併肺部感染未能行手術治療，繼續予「他達拉非、安立生坦、貝前列素」降肺動脈壓，以及抗凝、利尿等藥物治療，呼吸困難未見明顯好轉；

2年前（2018年9月），因嚴重呼吸困難、重度水腫，患者來我院住院治療。由於患者重度右心衰竭，重度營養不良，經多學科會診討論，行PEA或介入手術風險大，靶向藥物調整爲利奧西胍治療；

2個月前，患者穿衣服即感明顯呼吸困難，爲進一步治療再入我科。起病以來，患者精神弱，飲食、睡眠欠佳，小便量少，大便正常，體重38kg。

球囊肺動脈成形術可能是患者治療的希望，但患者病情重，右心巨大，介入手術難度大……如何治療？我們面臨兩方面問題

我們對患者的既往史進行了解，發現患者有腎結石2年。其他均無特殊。

對患者進行體格檢查情況如下：

體溫36.6℃，脈搏110次／分，呼吸22次／分，血壓90／70mmHg，端坐位，呼吸急促，口脣重度紫紺，心率112次/分，心律絕對不齊，第一心音強弱不等，肺動脈瓣聽診區可聞及收縮期噴射性雜音，P2亢進。腹膨隆，肝肋緣下約10cm，脾大（中度），移動性濁音陽性，無壓痛，雙下肢輕度水腫。

輔助檢查情況如下：

動脈血氣分析（FiO20.60）：pH 7.52，PaCO229mmHg，PaO246mmHg，HCO3- 23.7mmol/L。

心梗四項：NT-proBNP 2409pg/ml。

胸部X線：心影明顯增大，雙側胸腔積液。

牀旁超聲心動圖：估測肺動脈收縮壓134mmHg，右心重度擴大（RA：120mm*120mm），左心受壓變小，三尖瓣關閉不全（重度），心包積液（大量，最深處27mm）。

VQ顯像示：雙肺多發血流灌注減低，通氣大致正常，考慮肺栓塞改變。

綜上情況，我們面臨的主要問題

危重患者下一步治療方案如何選擇：

降肺動脈高壓靶向藥物、強心、利尿？

肺動脈內膜剝脫術？

球囊肺動脈成形術？

對於嚴重右心衰竭等原因暫不能耐受PEA手術的CTEPH患者，如何降低手術難度和圍手術期併發症的處理難度是關鍵

我們對患者的臨牀診治進行分析認爲：

1

關於病人診斷

1）慢性血栓栓塞性肺動脈高壓：患者肺栓塞病史10餘年，CTPA證實存在慢性血栓，右心導管檢查明確存在肺動脈高壓，且除外了其它肺動脈梗阻性疾病，因此CTEPH診斷明確。

2）慢性肺源性心臟病 心功能IV級：患者靜息狀即有明顯呼吸困難，查體頸靜脈怒張，超聲心動圖示右心明顯擴大。

3）重度營養不良、重度水腫：患者BMI 14.9，大量腹水。

2

關於治療難點

1）重度營養不良：嚴重肝瘀血、腹水影響消化吸收功能，重度心衰靜脈營養困難。

2）重度水腫：左心嚴重受壓，心排減少，腎灌注不足，利尿劑效果不佳。

3）重度肺動脈高壓、右心衰竭：靶向藥物治療效果差。

經多學科討論，球囊肺動脈成形術（BPA）可能是目前患者治療的希望

然而BPA手術也面臨着諸多難點：

1、患者呼吸困難明顯，無法較長時間平臥，術中亦無法配合屏氣等動作；

2、重度右心衰竭和水腫，對比劑的使用可能在術中即誘發急性心力衰竭；

3、右心巨大，心臟轉位：增加了導管的操作難度，心律失常風險大；

4、術前即存在明顯呼吸衰竭：術中即使較小的併發症都會加重呼吸衰竭，甚至危及生命；

5、病史長，血管病變明顯，血管損傷和出血風險增加；

6、肺動脈壓和肺血管阻力高，術後再灌注肺水腫風險高。

針對上述手術難點，我們的介入手術團隊制訂了一系列的應對方案。包括：1、術前使用藥物儘可能減輕心衰程度；2、限制對比劑用量，避免行大造影，全部採用超選擇性造影，選擇等滲非離子型造影劑；3、選擇抗折和推送性能較好的血管鞘，輕柔操作；4、採用改良小球囊BPA技術；5、選擇頭端較軟的工作導絲；6、術後嚴密監護，及早發現併發症並早期及時處理。

患者於2019年11月27日行第一次BPA術，術前右心導管測量mPAP 47mmHg，PVR 15.7WU，術後心功能明顯好轉，呼吸困難症狀明顯緩解，腹水消失，可下牀步行，6分鐘步行180米；於2020年1月8日行第二次BPA手術，術中右心導管測量mPAP 42mmHg，PVR 11.9WU均較前明顯下降，隨後分別於2020年6月和2020年11月行第3、4次介入治療。

介入治療情況如下表：

討論與思考

CTEPH是機化的血栓阻塞肺動脈，導致肺血管阻力（PVR）進行性升高、肺動脈高壓和右心功能衰竭的疾病，是急性肺血栓栓塞症的嚴重遠期併發症[1]，肺動脈血栓內膜剝脫術（PEA）是CTEPH最有效的治療方法，但約37%的CTEPH患者由於血栓位置偏遠、併發症等原因無法行PEA治療，約16%的CTEPH患者PEA術後有殘餘肺動脈高壓[2]，嚴重影響患者生活質量和生存時間。

球囊肺動脈成形術（BPA）是近年發展的經皮肺動脈介入治療技術，2001年美國學者Feinstein等[3]首次報道了BPA治療不能行PEA的CTEPH患者的臨牀療效，由於併發症未能廣泛應用。日本學者採用改良的小球囊BPA技術結合血管內影像技術明顯降低了再灌注肺水腫（RPE）和血管損傷的發生率[4-7]，爲不能行PEA的CTEPH患者帶來新的治療希望。國外多箇中心報道BPA能顯著降低CTEPH患者血漿NT-proBNP水平、mPAP和PVR，增加6MWD，改善心指數[8-12]，最近一項薈萃分析納入了全球13項BPA研究，結果也證實了BPA的治療效果[13]。本中心自2018年2月開展BPA治療，適應證包括：CT肺動脈造影顯示血栓位於段或亞段肺動脈的CTEPH患者，PEA術後殘餘肺動脈高壓或高齡（>75歲）不能耐受PEA的CTEPH患者也可行BPA治療，本中心研究數據顯示BPA能顯著改善不能行PEA的CETPH患者的運動耐量和血流動力學參數[14]。

BPA相關肺血管損傷包括導絲和球囊損傷，選擇頭端較軟導絲、合理選擇球囊大小以及提高手術操作技巧可降低BPA相關肺血管損傷的發生率[15]。

對於嚴重右心衰竭等原因暫不能耐受PEA手術的CTEPH患者，可考慮早期行BPA治療，待右心功能部分恢復後再行PEA手術可降低手術難度和圍手術期併發症的處理難度，所以也是PEA術前的有效橋接治療之一。

BPA能顯著改善不能行PEA的CTEPH患者的運動耐量和血流動力學參數，採用改良BPA技術後圍手術期併發症發生率較低，絕大多數併發症可自行緩解或經對症治療後緩解，因此BPA是治療不能行PEA的CTEPH患者的安全有效治療方法。

參考文獻

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專家介紹

翟振國

醫學博士，主任醫師，教授，博士生導師，中日醫院呼吸中心、肺栓塞與肺血管病學組學術帶頭人，中國醫師協會呼吸醫師分會肺栓塞與肺血管病工作委員會主任委員，中華醫學會呼吸病學分會肺栓塞與肺血管病學組副組長，國際肺血管病研究院(PVRI)委員兼祕書，美國胸科醫師學會(ACCP)資深委員，中國呼吸醫學教育學院學術委員會常務委員、肺血管疾病分委會主任，海峽兩岸醫藥衛生交流協會呼吸病學專業委員會常務委員，Clinical Respiratory Journal副主編，中華老年心腦血管病雜誌編委，第十四屆中國優秀呼吸醫師，入選衛生部有突出貢獻的中青年專家。擅長呼吸系統常見、疑難與危重症、肺血管病的診斷與治療。尤其對肺栓塞、慢性血栓栓塞性肺動脈高壓、其他肺動脈高壓有系統研究。

陶新曹

醫學博士，畢業於北京協和醫學院，CHINA-CHEST認證的PCCM專科醫師。現任職於國家呼吸醫學中心、中國醫學科學院呼吸病學研究院，中日醫院呼吸中心醫療組長。擔任中國醫師協會呼吸醫師分會介入呼吸病學工作委員會呼吸病血管介入學組副組長，北京醫學獎勵基金會心肺循環專業委員會委員，中國中醫藥信息學會青年醫師分會常務委員，中國藥理學會治療藥物監測研究專業委員會青年委員，參與中國肺栓塞指南和肺動脈高壓指南編寫，完成肺血管介入手術1000餘例次。

張澤宇

醫學博士，醫師。2017年畢業於北京大學醫學部，2018年進入呼吸與危重症醫學（PCCM）專科醫師培訓，現任職於中日醫院呼吸與危重症醫學科。

王金志

鶴崗市人民醫院呼吸與危重症醫學科，主治醫師。2019年8月-2020年8月在中日友好醫院進修學習。現碩士在讀於佳木斯大學。

本文完

採寫編輯：冬雪凝；排版：Jerry