八纲辨证包括阴阳、寒热、虚实、表里，何者对临床指导意义最大？经云：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪。”阴阳虽可统领诸证，但临床应用中如果只辨到阴阳层次又过于笼统，反不利于临床应用，故阴阳不足为辨证论治之纲。从临床应用来说应是虚实为纲，千病万病，首分虚实。分清了虚实，临床时就掌握了大方向，就不至于犯虚其虚、实其实的原则性错误。当然临证时还需进一步的细化，分清虚是何者虚，实是何者实，这样辨证方能丝丝入扣，最终落实到具体的方药上。虚实之辨如此重要，那又如何来辨别虚实呢？李士懋老师经50多年临床实践进一步总结提出：虚实之辨首重脉，脉的虚实之辨在沉取有力、无力。沉取有力为实，沉取无力为虚。有力、无力皆以沉为根，以沉为本。这就为虚实之辨开了一个方便法门，为后学开启了一盏指路明灯。

曾治李某，男，48岁。因咽痛反复发作三年余而就诊。三年来每次“感冒”咽痛后，或打针吃药，或输液治疗，然而每次治疗多在一月左右，最后往往不了了之，多年来深受其苦。近三日来感冒后咽痛又发，背微恶寒，体温37.6℃，无鼻塞流涕等症，口不渴，舌淡红，苔薄白，脉虽浮大，但按之无力，乃辨为气虚之证。用补中益气汤治疗，三剂咽痛即愈，疗效之捷，出乎意料，可见以脉之沉取有力无力来分虚实，有重要的临床意义。

皆云脉浮主表，然李士懋老师认为表证未必皆浮。太阳伤寒初起，因寒邪外侵，气血凝涩，脉道拘挛，脉不仅不浮而反见沉。《四诊抉微》曰：“表寒重者，阳气不能外达，脉必先见沉紧。”又云：“岂有寒闭腠理，营卫两郁，脉有不见沉者乎。”温病初起，“温邪上受，首先犯肺”，致肺气郁，妨碍肺的宣发肃降功能，导致卫外失司而见恶寒之症。肺气郁，气血无外达之能，故脉也见沉。由此可见，表证未必见浮，沉脉恰恰反映了虽有表邪存在，人体气血不能顺利外达以抗邪的一种病理机制。脉浮、脉沉均可见于表证阶段，所以脉浮不能成为判断表证有无的金标准。那又当如何判断表证的存在与否呢？李士懋老师认为，判断表证的依据是恶风寒，即“有一分恶寒，便有一分表证”。

一般而言，寒则脉迟，热则脉数。外寒犯表，寒邪闭郁，气血外达受阻，往往此时脉不浮而反沉，脉多呈沉而拘紧之象。表寒证多伴有恶寒、身痛、无汗等症。若寒邪犯里，恒因里虚，寒邪才得以直犯或内传，脉多呈沉弦拘紧无力的脉象，李士懋老师称之为“痉脉”，临证中只要见到痉脉，那么寒邪袭人的诊断即有八成把握。“痉脉”常见于高血压、冠心病、脑中风、慢性肺病、肾病、胃肠病、类风湿等诸多疑难杂症中，概可用“汗法”治之。热则脉数，过去多数脉学著作中提出一息六至为数，然李士懋老师认为数脉重在脉象，而不重在至数。脉的来去皆疾迫，即是数脉。至于脉的至数，可稍快，也可正常。临床中所见数脉，可有阳热亢盛和正虚两种情况。一种情况是热盛脉数，多见于外感六淫、内伤七情、内生五邪等郁而化火，皆因火热阳盛，鼓荡气血，脉来急迫而见数脉。另一种情况是正虚脉数，阴阳气血之虚，皆可致数。阴虚不能制阳，而阳相对亢盛，鼓荡气血，脉流疾迫而脉数，此数多见细数；如阴虚不能制阳，阳气浮越者，脉亦可见浮数而大，但不任重按；如阳气浮越而化风，脉可见弦硬而涌或弦劲搏指，此时应仔细体会，断不可误认为是实证而妄泻之。阳虚、气虚、血虚，脉皆可数。皆因正气虚衰，气血奋力鼓搏以自救，致脉来急迫，此数愈虚愈数，愈数愈虚。此脉皆为虚数之脉，故皆重按无力。

中医认为，在疾病的发生、发展过程中，证候是不断变化的。这就是中医的恒动观，是中医理论特色之一。恒动观指导着辨证论治的始终。那么如何确定疾病的变化呢？李士懋老师认为：变化的原则是“谨守病机”，而确定病机的关键是脉。以脉定性、定位、定量、定势，简称“四定”。《伤寒论》第四条云：“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传。颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。”传变与否的重要标志是脉。第六十二条：“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。” 太阳表证中桂枝汤证和麻黄汤证均可见身疼痛，但发汗后仍见身疼痛，二汤仍可用否？其依据是何？仲景明言：脉沉迟者用新加汤。可见其用何方的重要依据是脉。仲景在治疗变证时明确提出“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的原则，把脉放在证的前面，足见其对脉的高度重视。李士懋老师常常给我们讲秦伯未曾云：一个医生要能守善变，这是一个医者成熟与否的重要标志。守得住就是在治疗疾病的过程中一时未见疗效，只要病机未变，就要守原方不变，而不可一时不效，频频换方，致越行越远，终致医者不知何从，病愈难矣！善变就是病机变了，证候变了，就要及时更改处方。而守与变的依据是脉。脉变则证变，法亦随之变。脉不变则证未变，法亦不变。