八綱辨證包括陰陽、寒熱、虛實、表裏，何者對臨牀指導意義最大？經雲：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀。”陰陽雖可統領諸證，但臨牀應用中如果只辨到陰陽層次又過於籠統，反不利於臨牀應用，故陰陽不足爲辨證論治之綱。從臨牀應用來說應是虛實爲綱，千病萬病，首分虛實。分清了虛實，臨牀時就掌握了大方向，就不至於犯虛其虛、實其實的原則性錯誤。當然臨證時還需進一步的細化，分清虛是何者虛，實是何者實，這樣辨證方能絲絲入扣，最終落實到具體的方藥上。虛實之辨如此重要，那又如何來辨別虛實呢？李士懋老師經50多年臨牀實踐進一步總結提出：虛實之辨首重脈，脈的虛實之辨在沉取有力、無力。沉取有力爲實，沉取無力爲虛。有力、無力皆以沉爲根，以沉爲本。這就爲虛實之辨開了一個方便法門，爲後學開啓了一盞指路明燈。

曾治李某，男，48歲。因咽痛反覆發作三年餘而就診。三年來每次“感冒”咽痛後，或打針喫藥，或輸液治療，然而每次治療多在一月左右，最後往往不了了之，多年來深受其苦。近三日來感冒後咽痛又發，背微惡寒，體溫37.6℃，無鼻塞流涕等症，口不渴，舌淡紅，苔薄白，脈雖浮大，但按之無力，乃辨爲氣虛之證。用補中益氣湯治療，三劑咽痛即愈，療效之捷，出乎意料，可見以脈之沉取有力無力來分虛實，有重要的臨牀意義。

皆雲脈浮主表，然李士懋老師認爲表證未必皆浮。太陽傷寒初起，因寒邪外侵，氣血凝澀，脈道拘攣，脈不僅不浮而反見沉。《四診抉微》曰：“表寒重者，陽氣不能外達，脈必先見沉緊。”又云：“豈有寒閉腠理，營衛兩鬱，脈有不見沉者乎。”溫病初起，“溫邪上受，首先犯肺”，致肺氣鬱，妨礙肺的宣發肅降功能，導致衛外失司而見惡寒之症。肺氣鬱，氣血無外達之能，故脈也見沉。由此可見，表證未必見浮，沉脈恰恰反映了雖有表邪存在，人體氣血不能順利外達以抗邪的一種病理機制。脈浮、脈沉均可見於表證階段，所以脈浮不能成爲判斷表證有無的金標準。那又當如何判斷表證的存在與否呢？李士懋老師認爲，判斷表證的依據是惡風寒，即“有一分惡寒，便有一分表證”。

一般而言，寒則脈遲，熱則脈數。外寒犯表，寒邪閉鬱，氣血外達受阻，往往此時脈不浮而反沉，脈多呈沉而拘緊之象。表寒證多伴有惡寒、身痛、無汗等症。若寒邪犯裏，恆因裏虛，寒邪才得以直犯或內傳，脈多呈沉弦拘緊無力的脈象，李士懋老師稱之爲“痙脈”，臨證中只要見到痙脈，那麼寒邪襲人的診斷即有八成把握。“痙脈”常見於高血壓、冠心病、腦中風、慢性肺病、腎病、胃腸病、類風溼等諸多疑難雜症中，概可用“汗法”治之。熱則脈數，過去多數脈學著作中提出一息六至爲數，然李士懋老師認爲數脈重在脈象，而不重在至數。脈的來去皆疾迫，即是數脈。至於脈的至數，可稍快，也可正常。臨牀中所見數脈，可有陽熱亢盛和正虛兩種情況。一種情況是熱盛脈數，多見於外感六淫、內傷七情、內生五邪等鬱而化火，皆因火熱陽盛，鼓盪氣血，脈來急迫而見數脈。另一種情況是正虛脈數，陰陽氣血之虛，皆可致數。陰虛不能制陽，而陽相對亢盛，鼓盪氣血，脈流疾迫而脈數，此數多見細數；如陰虛不能制陽，陽氣浮越者，脈亦可見浮數而大，但不任重按；如陽氣浮越而化風，脈可見弦硬而湧或弦勁搏指，此時應仔細體會，斷不可誤認爲是實證而妄瀉之。陽虛、氣虛、血虛，脈皆可數。皆因正氣虛衰，氣血奮力鼓搏以自救，致脈來急迫，此數愈虛愈數，愈數愈虛。此脈皆爲虛數之脈，故皆重按無力。

中醫認爲，在疾病的發生、發展過程中，證候是不斷變化的。這就是中醫的恆動觀，是中醫理論特色之一。恆動觀指導着辨證論治的始終。那麼如何確定疾病的變化呢？李士懋老師認爲：變化的原則是“謹守病機”，而確定病機的關鍵是脈。以脈定性、定位、定量、定勢，簡稱“四定”。《傷寒論》第四條雲：“傷寒一日，太陽受之，脈若靜者，爲不傳。頗欲吐，若躁煩，脈數急者，爲傳也。”傳變與否的重要標誌是脈。第六十二條：“發汗後，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生薑各一兩人蔘三兩新加湯主之。” 太陽表證中桂枝湯證和麻黃湯證均可見身疼痛，但發汗後仍見身疼痛，二湯仍可用否？其依據是何？仲景明言：脈沉遲者用新加湯。可見其用何方的重要依據是脈。仲景在治療變證時明確提出“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的原則，把脈放在證的前面，足見其對脈的高度重視。李士懋老師常常給我們講秦伯未曾雲：一個醫生要能守善變，這是一個醫者成熟與否的重要標誌。守得住就是在治療疾病的過程中一時未見療效，只要病機未變，就要守原方不變，而不可一時不效，頻頻換方，致越行越遠，終致醫者不知何從，病癒難矣！善變就是病機變了，證候變了，就要及時更改處方。而守與變的依據是脈。脈變則證變，法亦隨之變。脈不變則證未變，法亦不變。