原標題：“新條例+AI”之下，租借他人醫保卡配藥牟利將無所遁形

《條例》提高了法律震懾力，信息化、智能化的科技力量也強效賦能醫保基金的監管，成爲打擊欺詐騙保戰役中的重要武器。

近幾年，醫保詐騙呈高發多發態勢，而租借他人醫保卡配藥後轉售牟利是常見手法。今年上半年上海警方破獲的一起詐騙國家醫保基金案件中，就出現了類似違法行爲。

平安醫保科技相關負責人近日對第一財經表示，這種醫保詐騙行爲在5月1日正式施行的《醫療保障基金使用監督管理條例》（下稱《條例》）和人工智能的發展下將無所遁形。

《條例》加大了對違法行爲的處罰力度，在進一步建立健全監管機制的同時，針對不同違法主體、違法行爲、違法情形，綜合運用多種處罰措施，提高了法律震懾力。另外，信息化、智能化的科技力量也強效賦能醫保基金的監管，與《條例》雙劍合璧，成爲打擊欺詐騙保行爲的重要武器。

打擊騙保利器1：《條例》震懾

前不久，上海公安局披露了一起醫保詐騙案：團伙成員以幫助行動不便親友爲由長期持本人及所謂“親戚朋友”的數十張醫保卡頻繁代爲配藥，後低價出售給藥販，進而銷往全國各地。今年年初，警方在上海、安徽、河南等地進行收網行動，抓獲犯罪嫌疑人24名，現場查獲的藥品價值164萬元人民幣。

上海警方介紹，使用他人醫保卡或組織他人使用自己醫保卡配取大量藥品後轉售牟利，是目前常見的醫保詐騙案例，呈現團伙化運作、隱蔽性強、利益性明確的特點。

犯罪嫌疑人爲了逃避監管，採取每月多次、就診少量配藥的形式，聚少成多地囤積藥品，同時定期輪換用卡，不長期使用某一張醫保卡。在趨利方面，個人使用醫保卡購買藥品時，一般需負擔藥價的10%到30%，而藥販最終賣出價格爲藥價的60%到80%，其中約50%的差價就是各個環節非法賺取的利益，而這筆利益就是來自國家的醫保基金。

但由於傳統的醫保風控主要是基於現行制度的規則引擎，如限定使用人羣、限定診療範圍、限定報銷上限等，制度標準通常只能從一個視角描述當前醫療行爲的適用範圍，不能對有計劃、有目的的欺詐醫療欺詐行爲起到很好的攔截作用。

而新《條例》則加大對違法行爲的處罰力度，提高了法律震懾力。司法部立法三局局長王振江曾在國新辦發佈會上表示，《條例》在進一步建立健全監管機制的同時，針對不同違法主體、違法行爲、違法情形，綜合運用多種處罰措施，分別設置相應的法律責任，加大對違法行爲的懲戒力度，讓違法者付出更大的代價，進而引導和督促醫療保障基金的使用主體更好地做到合法合規。

公安部刑事偵查局政委秦運彪表示，將嚴格按照《條例》及相關法律法規，認真履行公安機關職能，加強部門協作配合，增強打擊醫保詐騙犯罪整體合力，形成快偵快破、嚴打高壓態勢。

打擊騙保利器2：AI亮劍

如果說《條例》使我國醫療保障監管踏入法制化軌道，那麼各地醫保信息化平臺的落成，則讓醫保智能監控水平如虎添翼。

加強醫保基金的監管，必須藉助信息化、智能化的力量。醫保智能監控正在成爲打擊欺詐騙保戰役中的重要武器，而利用AI技術進行大數據風控，則能夠爲各省、市醫保局提供醫保風控的大數據採集、存儲、處理、分析和服務的整體解決方案。

“不同於以往從業務經驗開始，找醫保騙保、作弊、違規等行爲的業務驅動模式，我們的‘AI大數據風控系統’是從數據入手，利用AI技術識別數據異常，在數據異常中識別騙保、作弊、違規等行爲。” 平安醫保科技相關負責人表示， AI支持的異常識別、AI支持的數據治理、對碼工作的自動化、表對齊的自動化等是其核心競爭力。

打擊欺詐騙保是國家醫保局成立後開展的一項重頭工作，自2018年以來已在全國範圍內多次開展專項行動。數據顯示，2020年，全國公安機關就偵辦醫保詐騙案件1396起，抓獲犯罪嫌疑人1082名，追繳醫保基金4億多元。

在打擊醫保詐騙中，近幾年有IT公司、互聯網“廠牌”、“保險系”等三類企業盤踞的醫保信息化產業能夠起到什麼作用？業內人士認爲，醫保信息化廠商能夠藉助AI、大數據等各種技術力量和信息化手段幫助醫保監管部門打擊欺詐騙保行爲，促進醫保資金合理利用。作爲不可或缺的第三方力量，它們未來將在醫保基金監管中發揮越來越重要的作用。