每經記者 林姿辰 

生還是不生，是個問題。能不能生，是個更麻煩的問題。

對不孕不育夫妻而言，輔助生殖是“救命稻草”，同時，“求子”的需求也孕育了20年來快速發展的市場：公開資料顯示，中國不孕不育患者人數超過5000萬，育齡女性成功活產一次至少需要花費10萬元，甚至更多。

因此，人工輔助生殖納入醫保的任何消息都會引發各方關注。5月上旬，浙江醫保局提出要制定輔助生殖技術相關醫療服務價格，並適時納入醫保。隨後輔助生殖概念持續走高。“輔助生殖行業已到爆發前夜”的說法，在經歷4月北京市輔助生殖技術服務項目入保暫緩執行的波折後，又在市場流傳。

這種狂熱符合行業發展規律的嗎？目前國內試管嬰兒市場供需發生了哪些變化，行業的未來會怎樣發展？

今年3月，著名胚胎學專家、家恩醫療創始人劉家恩接受《每日經濟新聞》記者面訪，談到了相關問題。他認爲，當前人口出生率下滑等問題，是日積月累形成的，也需要循序漸進地解決，利好消息帶來的市場狂歡都是短暫的，行業發展需要長期政策支持、鼓勵。

44歲生育門檻：人工輔助生殖提供科學解法，試管嬰兒是最後一道希望

儘管男性和女性都可能患有不孕不育症，但兩性的生理區別，一般會使女性承受的生育壓力要多得多。

點進試管嬰兒線上交流平臺，你會更加明顯感受到這點：幾乎清一色的女性活躍用戶，刷屏的B超圖片，HCG（人絨毛膜促性腺激素）、孕酮、雌二醇等聽起來生澀的激素名詞，她們早已熟稔於心。

而“畢業”“開獎”“求綠燈”等高頻詞，以及穿插着送子觀音和安胎符圖片的廣場消息——顯得她們既像謹慎的考生，又像虔誠的信徒。

儘管出於羞恥心理，在現實生活中，很多不孕不育患者對試管嬰兒這一話題保持緘默。但實際上，需要藉助人工干預手段進行生育的人羣並非小衆羣體。多家上市公司招股書引用的數據顯示，中國不孕不育患者人數超過5000萬。

可比起40多年前的人，他們總歸是幸運的。

1978年，世界上第一個試管嬰兒誕生於英國，至此，不孕患者求助的對象才從巫師變成醫生，關注的“神蹟”從符號、咒語變成拗口的醫學名詞和量化指標。

作爲現代技術爲不孕不育人羣帶來的福音，人工輔助生殖技術既包括簡單的人工授精，也包括相對複雜的試管嬰兒，發展至今大概已經囊括了8種治療方法。

資料來源：醫業觀察、高禾投資研究中心

其中，第二代和第三代試管嬰兒技術的研究中，均有劉家恩的身影。1989年，鑑於人工輔助生殖技術在優生優育、解決不孕不育方面的作用，婦產科專業碩士畢業的劉家恩，受國家公派到比利時布魯塞爾自由大學醫學院學習。

在以生殖醫學中心著稱的歐洲高校，劉家恩師從世界試管嬰兒之父Robert G． Edwards等試管嬰兒開拓者，學習人工輔助生殖技術，其在科學技術領域的貢獻包括但不限於世界首例植入前胚胎DMD（假肥大性肌營養不良）診斷技術、世界首例將ICSI（單精子卵胞漿內注射）應用於PGD（植入前遺傳學診斷）、睾丸精子體外培養成熟技術、超快速植入前胚胎單細胞DNA熒光原位雜交技術（FISH）、植入前胚胎單細胞重複DNA熒光原位雜交技術。

2000年，劉家恩學成歸國，等待他的是國內患者獨特的求診路徑。

一般來說，國內患者漫長的求子路的起點不在醫院，而是中醫診所，只有在中藥調理無果後，大多數人才轉向醫院檢查。

對此，劉家恩並無異議。他認爲，作爲中國傳統醫學，具有幾千年發展歷史的中醫藥對病人“調理氣血”的作用無可厚非。而在女方輸卵管通暢，排卵正常，男方精子質量優良的背景下看中醫，不僅能調節身體，還能撫慰心理，患者隨後自然懷孕的可能性也是有的。

事實上，根據劉家恩的接診經驗，來醫院求診的所謂“不孕不育”人羣中，最後需要做試管嬰兒的人數很少。有的病人不瞭解醫學常識，在醫生指導下多可自然懷孕；有的患者激素水平紊亂，通過調理也可以自然懷孕；還有的因爲工作緊張、焦慮情緒而無法生育，在接受完心理輔導後也可以自然懷孕。

但是，如果不孕不育的原因是女性輸卵管堵塞，或者男性少精，弱精和無精等不可逆原因，一味看中醫也於事無補。這類患者“求子夢”寄託在上述人工輔助生殖技術上，其中應用較爲廣泛的是人工授精和試管嬰兒技術。

通俗的講，相對簡單的人工授精技術的開展需要滿足一些條件，如女性輸卵管通暢、生育功能正常，男性精子質量達標等，是以一種非常接近自然受孕的方式操作的簡單人工輔助生殖技術。

而體外受精-胚胎移植“試管嬰兒”技術，則需要從女性卵巢體內取出卵細胞，在體外與精子結合後形成胚胎，再把發育良好的胚胎移植到女性子宮中去，其過程比人工授精要加複雜，被稱爲“求子羣體最後一道希望”。

在劉家恩開設的醫院，接收的首次求診病人中，約1/3可以通過科普講解、監測排卵、調整內分泌等方式自然懷孕；另外2/3的患者可以進行人工授精，如果嘗試3、4次未果，再改做試管嬰兒。

算上到院門診諮詢、體檢後進入試管嬰兒週期、定期抽血做B超（2-3次）、取精取卵、胚胎移植、早孕監測，未來2-3個月，選擇試管嬰兒的患者需要頻繁“跑醫院”，承擔身體和心理的雙重壓力。

而這些，其實是可以避免的。

劉家恩表示，不孕不育是由多因素引發的結果，而女性年齡是影響不孕不育治療成功與否的重要因素。從生理角度看，男性和女性的生育年齡有很大區別，前者的生育年限更長，但女性在44歲之後生育功能急劇下降。

具體地說，隨着女性年齡增加，其卵細胞的質量會逐步退化，與精子結合後形成的胚胎中出現染色體異常的概率也是隨着年齡而增加，超九成難以着牀。所以女方年齡越大，成功的可能性就越低。

這意味着，女性的44歲將是夫妻需要共同面對的生育門檻。

作爲一名人工輔助生殖專家，劉家恩呼籲年輕人不管當下是否想要孩子，首先要了解生育常識，制定生育規劃，女性如果想要生孩子，必須在40歲之前解決。

“生育一事並非你想就能生出來的。有的人在年輕的時候不想要孩子，到一定年齡又想要，錯過了最好的時機，這是很可惜的。”劉家恩說。 

試管嬰兒20年：從羞於啓齒到坦然面對，問診患者呈年輕化趨勢

當代年輕人的生育意願如何？

根據國家統計局數據，2021出生人口1062萬人，出生率爲7.52‰。國內出生人口連續四年滑落，出生率爲1952年該數據存在以來最低。與此同時，人口老齡化已經成爲嚴肅的現實問題。

這也使不孕不育這一話題受到更多關注。據劉家恩介紹，從成因上看，不孕不育是綜合因素作用的結果，而非環境污染、地域差異、種族基因等單純因素能解釋。

1988年，大陸首例試管嬰兒在北京大學第三醫院降生，掀開了中國人工輔助生殖行業的第一頁，但隨後十幾年國內輔助生殖技術發展緩慢。

著名胚胎學專家、家恩醫療創始人劉家恩 受訪者供圖

劉家恩回國創辦輔助生殖醫院時，只有個別大學的公立醫院開展試管嬰兒工作，其餘很多醫院都在準備籌備階段，配套技術人員稀缺。

2002年，劉家恩開始着手籌辦醫院，但國內並無成立試管嬰兒私立醫院的先例，要想成爲第一個喫螃蟹的人，就需要直面棘手問題。例如，人工輔助生殖技術要求很高，既需要專業醫生，胚胎技術員，護理人員，也需要各種專業的精密儀器，而這些恰好是彼時國內所欠缺的。

作爲應對，劉家恩和同事自掏腰包從國外進口輔助生殖的耗材設備、培養液，經過自招人員、自己培訓，終於滿足了基本的建院條件。

2004年，作爲國內首家獲得批准開展試管嬰兒技術的民營醫院，劉家恩牽頭組建的北京家恩德運醫院順利開業。當時全醫院的員工只有幾十個人，醫護人員和技術人員都是招聘的。

此後，在龐大患者羣體的支撐下，家恩德運藉助首批病人的成功率以及患者羣體的口口相傳，很快在北京地區打開局面。

經過20多年的門診經驗，劉家恩也感受到行業的變化，其中問診患者的年輕化趨勢不容忽視。以家恩德運爲例，就診患者平均年齡爲34歲到35歲，80後正在成爲試管嬰兒的主力。

劉家恩認爲，這與中國社會變遷有關。具體來說，現代人人均受教育年限延長，很多高學歷就業的人羣年齡比以前大許多，工作幾年後再考慮生育基本超過30歲，而女性的黃金生育年齡是在30歲前。

此外，生活方式變化也讓現代人生育能力告急。劉家恩表示，在備孕、懷孕、妊娠的全過程中，睡眠欠佳、抽菸酗酒、工作壓力等都可能引起生殖功能下降。“手機夜遊族”的生育能力受熬夜影響很大。

形象地說，一名長期熬夜的女性，其卵巢功能要遠遠差於同齡人，高管、媒體人、律師等習慣於經常熬夜的職業女性羣體，在不孕不育人羣中佔比更高。

同時，這也解釋了爲什麼當代男性精子質量下降明顯。過去，業內普遍認爲在不孕不育症中，男方因素佔30%左右，主要是由精子質量差引起，一對夫妻不孕不育，由男性原因導致的概率約爲30%，如今這一數字已經提高到40%左右。

不過，也有值得欣慰的好變化，例如病人羣體對試管嬰兒的態度正在“從逐步認識，到逐步接受，再到坦然面對”。

劉家恩強調，不孕不育是人類社會存在已久的議題，不同人種羣體中不孕不育率均在10%左右。過去，不孕不育羣體不願發聲，因此容易被社會忽視。

而輔助生殖行業也愈發繁榮。衛健委數據顯示，截至2020年底，我國經批准開展人類輔助生殖技術的醫療機構共有536家，經批准設置人類精子庫的醫療機構共有27家，全國各省（區、市）均有開展人類輔助生殖技術的醫療機構，服務可及性不斷提高。

與此同時，家恩德運的人員數量也從幾十人擴充到150多人。劉家恩表示，“20年發展非常快，（國內輔助生殖）市場已經非常成熟，在技術方面基本上和國際先進水平差不太多了”。

但無奈時刻無從避免。對於三次以上取卵經歷還未成功受孕的病人，劉家恩一般會建議他們放棄。因爲這說明其卵子、胚胎質量、子宮環境大概率已經無法做成試管嬰兒。但對於這一結果，大多數患者一瞬間都無法接受。

“人總是沒辦法輕易放棄。”劉家恩說。

不難看出，儘管生育、求子一事早已退去遠古文明的宗教色彩，並因人工輔助生殖技術的出現變得理性、科學，但求子者內心對孩子的渴望與古代人並無二致。

劉家恩並不贊成盲目的“渴望”，特別是其滋生的消極情緒。比如病人們習慣“組團”建羣，可以達到共享成功經驗，互助身心困境的效果，但七嘴八舌的討論也很容易放大焦慮，反而影響手術效果。

劉家恩建議，國內有條件的人工輔助生殖醫院可以配套1-2名心理諮詢師，對特別緊張的病人進行心理輔導和引導解釋，避免焦慮情緒影響手術成功率。

均價3.5~5萬/週期：輔助生殖納入醫保暫緩，生育支持政策討論度走高

熱切的求子需求、前沿的科學技術構成國內輔助生殖的市場框架，串聯其商業世界的重要主線，卻是價格。

根據《中國高齡不孕女性輔助生殖臨牀實踐指南》測算，女性在35歲及以下時，平均需要3個治療週期成功活產，單次取卵週期價格約3.3萬元-4.2萬元，35歲以上的女性則需要更長週期。這意味着育齡女性成功活產一次至少需要花費10萬元，甚至更多。

這些費用30%~40%流向藥費，40%~50%流向手術費，10%~20%流向檢查費，貫穿促排卵、取卵、體外受精、胚胎移植、妊娠化驗的各個環節，對於手頭拮据的患者來說並非小數，一定程度上也限制了輔助生殖滲透率。

因此，近年來呼籲將試管嬰兒費用納入醫保的聲音不斷，今年更是佳音連連。近日，浙江省醫療保障局發佈關於公開徵求《浙江省醫療保障局關於支持“浙有善育”促進優生優育工作的通知（徵求意見稿）》意見建議的通知，提出要制定人工授精和試管嬰兒等治療不孕不育的輔助生殖相關技術醫療服務價格，按照國家相關規定，適時將其納入生育保險支付範圍。

而在今年2月，16項輔助生殖項目擬納入北京市甲類醫保（僅限門診）的消息在行業引發震動。平安證券在當月的醫藥生物行業週報中指出，此次進入醫保，醫保覆蓋約8000-11000元。

這意味着如果政策落地執行，一對計劃進行試管嬰兒手術的夫妻可以把用於單週期治療的預算減少約20%以上。

不過，4月13日，根據北京市醫保局公開披露的信息，“根據醫療保障待遇清單相關規定，按照國家醫保局要求，我市輔助生殖技術服務項目納入醫保支付範圍工作暫緩執行”。

圖片來源：人民網領導留言板

作爲生育利好政策，“輔助生殖入保”緣何按下暫停鍵？業內猜測可能與輔助生殖、美容整形這類消費級醫療服務不符合國家醫保“保基本”的原則有關。

劉家恩認爲，輔助生殖項目的單價降幅，取決於國家醫保資金充裕程度，而不是由企業、個人斷然決定的。也許由國家、企業、個人捐贈出資，設立專門的試管嬰兒基金，降價力度可能比最初政策的費用減幅更大，甚至包括1.5萬-2萬左右的進口藥都可能報銷。

但劉家恩也表示，從國際實踐的經驗看，試管嬰兒涉及流程和技術很多，相關政策落地執行，還需要制定配套細則，以明確報銷範圍，對患者年齡和次數進行限制，而不是“來者不拒”，那是不可能的事情。

例如，在比利時對符合年齡要求、有適應症的夫妻，減免包括藥物在內的試管嬰兒治療費用，大大減輕不孕不育人羣的經濟壓力；在美國，儘管每個州立法不同，但一般來說，醫療保險可以報銷2或3次做試管的部分費用，也不是100%全報。

這在一定程度上解釋了國內外輔助生殖滲透率的差距。太平洋證券研報顯示、2016年國內輔助生殖滲透率爲10.2%，低於同期日本56.1%；中國銀行證券研報預計，到2023年，中國輔助生殖滲透率爲9.2%，美國同期數據爲33%。（機構間數據差異或由測算方式導致）

在輔助生殖技術暫未納入醫保報銷的當下，減輕國內試管嬰兒患者經濟壓力，主要靠醫療機構給予的價格優惠，而這些折扣一般面向經濟困難，或者多次嘗試試管嬰兒的患者提供。其中民營醫療機構在國家備案後擁有自主定價權，因此價格彈性更高。國內也有醫療保險公司開始涉足這個行業。

劉家恩表示，試管嬰兒手術成本相對透明，業內用藥基本一致、絕大部分設備耗材從國外進口，因此民營醫院和公立醫院的整體費用相差不大。但是，公立醫院屬於免稅的醫療機構，依從一定的定價標準，經營成本較低，因此整體價格普遍低於企業性質的民營醫院。

儘管輔助生殖入保暫緩執行，但是相關政策的出臺和討論也是行業不斷調整的縮影。今年兩會期間，人口、生育等話題討論熱度居高不下，多位政協委員針對單身婦女生育、生育率保護等問題建言獻策。

例如，全國政協委員、南方科技大學代理副校長金李在一份提案中表示，應儘快改變傳統觀念，對單身大齡女性，或暫時找不到適合結婚對象而主觀願意生育力保存的女性，放開生育力保存。同時對大齡單身女性非婚生育小孩等行爲予以認可，在其上戶口、上學、醫療以及其他方面一視同仁。

中國科學院院士、清華大學生命科學學院教授孟安明則建議適當放寬對單身女性冷凍卵子的限制，允許符合條件的醫院對25-32歲的單身健康女性、在自願的基礎上實施卵子超排和冷凍。

劉家恩表示，人口是國家發展的核心競爭力之一，目前中國的人口老齡化問題非常明顯。爲了提高人口出生率，未來一定會有越來越多的生育支持政策出臺，可能也會涉及試管嬰兒領域。

500多張稀缺執照：市場不會突然爆發，兩極格局下私立醫院更艱難

除了高技術和高價格，高門檻是輔助生殖行業的另一鮮明特點。

根據當時國家衛生計生委在2015年發佈的《人類輔助生殖技術配置規劃指導原則（2015版）》和《關於規範人類輔助生殖技術與人類精子庫審批的補充規定》，輔助生殖牌照申請流程有4個核心環節，即論證、評審、獲取人工授精牌照、獲取第一、二代試管嬰兒牌照及申請第三代PGT牌照，完整的申請流程長達10年左右。種種限制使稀缺的牌照主要配置在資源強勢的公立醫院。

輔助生殖行業申請壁壘圖片來源：高禾投資

此外，爲了保證醫療服務質量，監管機構還會對開展輔助生殖技術的機構醫生和實驗室人員的業務量、機構週期數、妊娠率等多方面設立標準，每2年進行校驗，未通過校驗將被收回運營資格。

劉家恩表示，中國輔助生殖機構的成立條件爲全球最嚴。與歐美、日本等國家相比，國內輔助生殖行業不是單一的行業監管，而是行業監管與政府監管並存，監管重點既包括專業技術，也包括醫院等級、人員規模、佔地面積等多個方面。

不過，儘管行業監管嚴格，但不同地區的技術、人才儲備失衡，輔助生殖機構品質良莠不齊也早已成爲業內共識。劉家恩估計，國內優秀、中等、較差三個檔位的機構數量大概各佔1/3，而隨着優質機構患者數量的長年累積，輔助生殖行業強者更強、弱者更弱的兩極分化越發明顯。

其中，公立醫院作爲國內醫療領域的主力軍，在市場競爭中處於上風，而公立三甲醫院在數量、資金、人才、政策等方面享有得天獨厚的優勢，病源吸引力更強。

民營醫院帶有企業性質，在醫療體系中起補充作用，其真正與公立醫院競爭的領域是某方面的專業技術，以及通過提供專業技術、周到的服務，提升病人就醫體驗，打造醫院品牌。

據劉家恩的從業感受，一般而言，約八成的試管嬰兒患者會對周邊的試管嬰兒中心進行走訪調查，在充分諮詢和了解後決定就診醫院。出於對公立醫院的信任，患者會優選公立醫院諮詢；而出於公立醫院費用更低的印象，大多數患者可能優先選擇公立醫院作爲問診第一站。

但是，隨着經濟水平的提高，很多患者更看重就醫體驗，爲了節省等待時間，避免擁雜環境，也會選擇手術成功率高的私立醫院就醫。一般而言，治療成功的病人會向周圍的親戚朋友介紹醫院或醫生，這也是私立醫院的主力客源。

而對於選擇輔助生殖賽道的民營醫院，其在市場競爭中並非處於絕對劣勢地位，主要原因在於，在熱切求子的患者羣體眼中，手術成功率是比價格更重要的決策因素，也是各家醫院的核心競爭力所在。

也就是說，如果民營醫院有好技術和好服務，在保證患者手術成功率的基礎上，還能節省患者時間、減輕患者焦慮，也可以在市場競爭中守住地位。而心理因素本身也會對手術成功率產生正向影響。

因此，無論是公立醫院還是民營醫院，技術和服務纔是輔助生殖機構的立身之本。不過，這並不意味着所有賽道的民營醫院都順風順水。例如，在行業環境變天的產科領域，客源減少是公立醫院和民營醫院共同面對的現實問題，民營醫院“單打獨鬥”的苦楚暴露的更加明顯。

其中，人才資源短缺就是一大挑戰。劉家恩表示，民營醫院從公立醫院“挖人”成本高昂，需要給出其3倍、4倍是甚至10倍的原薪資；而失去了公立醫院大平臺，轉身投向民營醫院的大專家能否迅速適應、獨當一面，也需要打一個大大的問號。

此外，轉型成功的民營醫院數量稀少，近年來民營產科醫院變賣、倒閉屢見不鮮，也暴露出民營醫院面臨行業風險時，較弱的生存能力。

劉家恩分析稱，醫療領域的底層支撐是技術和人力資源，而專科民營醫院在建院之初根據已有技術優勢確定了發展方向，當疫情突襲、行業變天導致外界環境突然變化時，缺乏國家的支持，民營醫院往往難以實現技術的快速轉換，因此轉型難度很大。

“民營醫院的轉型還是要靠自己，轉型成功就生存下去，轉型不成功就只能關閉，這是當前的一個現實狀態。”劉家恩說。

劉家恩表示，未來輔助生殖行業的市場競爭會越來越激烈。公立醫院和民營醫院的競爭會一直存在，當然競爭的同時也會促進行業發展。

不過，對於市場上“輔助生殖行業進入爆發前夜”的觀點，劉家恩認爲過於樂觀。

首先，從行業特點看，擴張難是輔助生殖中心的一大難點。

根據國家衛健委去年發佈的《人類輔助生殖技術應用規劃測算參考方法》，各省（區、市）增設的輔助生殖機構數量不超過截至2020年底輔助生殖機構總數的15%，按常住人口數測算原則上每230萬-300萬人口可設置1個輔助生殖機構；而人類精子庫設置每省（區、市）原則上不超過1個。

這意味着，到2025年前，我國新增的輔助生殖機構不得超過80家。而由於國家對輔助生殖技術醫療機構設置實行“一院一證”，因此包括家恩德運以內的衆多輔助生殖機構，發展壯大後難以走出地方。

同時，市場需求有限也是限制行業發展的客觀原因。劉家恩表示，國內輔助生殖機構數量相對較多，但目前市場病人量並不飽和，因此放寬成立門檻，建立更多輔助生殖機構並無迫切需要的現實基礎。

從家恩德運臨牀接診的三胎諮詢數據顯示，要三胎的就診患者數量也沒有呈現爆發趨勢。劉家恩表示，當前人口出生率下滑等問題，是日積月累形成的，也需要循序漸進地解決，利好消息帶來的市場狂歡都是短暫的，行業發展需要長期政策支持、鼓勵。

“這不是炒股，今天有好消息明天股價就翻倍了。”劉家恩說，當代年輕人的生育觀念與上一代不同，他們也需要時間去消化、吸收生育政策，這將會是一個長期的戰略任務，不可能一兩天就完成。

“如果人口出生率能從明年開始逐步上升，那就是一個好現象。”劉家恩說。