每經記者 塗穎浩    每經實習編輯 馬子卿    

近日，在首屆中國保險與醫藥健康產業融合發展論壇上，上海市經濟和信息化委員會副主任張英介紹，今年三季度以來，生物醫藥產業達6100多億元，同比增長4.6%，其中，製造業產值累計達1345億元，同比增長5.5%。藥械創新多點開花，實現多個“全國首創”，截至當前，今年已獲批4個1類國產創新藥與6項創新醫療器械產品。

“面向未來，上海將繼續落實國家戰略任務，着力提升全球資源配置、科技創新策源、高端產業引領、開放樞紐門戶等四大功能，打造更加活躍的創新集羣，引領生物醫藥與生命健康前沿發展方向。”張英還表示，要加快數智融合，驅動產業長期可持續發展。在服務側，做好與金融、保險、商業等多業態協同，優化合作模式。還要構建多層次醫療保障體系，推動藥物可及。

近年來，包括《健康保險管理辦法》在內多項政策文件，鼓勵商業保險公司與醫療、體檢、護理等機構合作，開發與健康管理服務相關的健康保險產品。

在構建多層次的醫療保障體系中，保險作爲重要的資金來源，可增強老年人、帶病體和新市民在基本醫保外的醫療費用的自付能力，在籌資方面可以發揮重要作用。

20家保險公司承保12.2億城鄉居民

過去十年，我國的衛生保障事業取得了長足的發展和進步，醫保參保人員從5.4億人增加到13.6億人，建成全國規模最大的基本醫療保障網絡。

截至目前，已有2860種藥物進入國家醫保目錄，國內67%已經上市的罕見病用藥都在其中，大大地減輕了患者的用藥負擔，商業保險在大病保險保障當中發揮了不可替代的作用。

2012年，國家開始在全國試點大病保險，2016年，實現對目標對象的全覆蓋。全國政協委員、原中國保監會副主席周延禮介紹稱，十年來，在黨中央的高度重視和大力支持下，保險業參與大病保險的情況總體運行平穩：

一是保險公司承保絕大部分的項目。目前全國除極少數部分項目由醫保部門自行的經辦之外，其餘的均由保險公司來承保、承辦。目前20家保險公司，在全國31個省市開展了大病保險業務服務，承保了12.2億城鄉居民，其中包括部分的城鎮職工。

二是參與的主體逐步增多。大病保險開始的試點時間由當時的11家的參與，且90%以上的業務都集中在幾家頭部的保險公司。隨着大病保險業務在全國的推開，更多的保險公司逐步認識到，承辦這項業務對於參與醫保體系建設有積極的作用，參與的主體不斷增多，目前基本穩定在20家左右，而且業務集中度也呈現出相對下降的趨勢。

三是經營情況逐年好轉。大病保險屬於政策性的業務，實現收支平衡是制度健康持續運行的基礎。近年來，大病保險業務的監管也不斷強化，要求保險公司理性參與投標，嚴禁惡性的價格競爭。與此同時，要嚴格的落實風險調節機制，行業的整體經營情況不斷的好轉。2018年-2020年，行業虧損的金額佔保費收入的比重分別是1.84%、1.67%和0.73%，虧損逐年下降，行業的整體基本上實現了收支平衡。

四是專業能力不斷提高。一方面，人才隊伍得到壯大，各保險公司逐步建立起專業的承辦隊伍，具有醫學、醫藥、護理學、科技、數據分析等專業知識背景的從業人員不斷增多。另一方面，風險管控能力得到增強，保險公司通過與衛生醫保部門的合作，積極的發揮第三方的支援作用，對醫學行爲進行管控，有效降低了不合理的醫療費用。

五是加強與政府部門的協作。大病保險有政府購買的服務，既減輕了政府的負擔，助推了政府職能的轉變，又提高了制度運行的效率和質量，使人民羣衆享受到更加便捷和實惠的醫療服務。這種在醫保領域當中引入市場機制的做法，逐步得到了地方政府的認可和支持。在承辦大病保險的基礎之上，一些地方將基本醫保、醫療救助和長期護理保險也一併委託給保險機構承辦。同時，保險公司也因此觸達了更多的保險客戶，有利於業務的開展。

“過去十年來，大病保險累計賠付5500餘萬人，最高的報銷金額達1116000元，有效緩解了城鄉居民因病致貧、因病返貧的問題，對維護社會穩定、促進社會發展發揮了積極作用。”周延禮還表示，要鼓勵保險公司以承辦大病保險爲抓手，以強保障爲原則，同時也要量力而行，切實參與醫療費用的管控，支付方式的改革等領域相關的工作，服務好多層次醫療保障體系建設，爲健康中國的建設做出新的更大的貢獻。

保險與醫療健康融合是趨勢

除了大病保險，近年來發展勢頭強勁的“惠民保”，亦是基本醫保的重要補充。從發展趨勢看，惠民保保障責任正由保障醫保內醫療費用，向保障醫保外醫療費用延伸，對多層次醫療保障體系構建產生了促進作用。

近年來，越來越多的創新藥械加入到惠民保的藥械目錄裏，同時參保人羣向帶病體擴展。對此，鎂信健康創始人兼CEO張小棟認爲，未來的惠民保將會成爲更多城市老百姓接觸普惠健康服務的新入口。

原大家保險集團總經理徐敬惠表示，保險與醫藥健康產業具有天然融合的屬性，“惠民保”、“百萬醫療”這些現象級的產品，均和醫藥企業有着深度的融合，通過豐富籌資渠道來提高支付能力，尤其是讓“次標體”，慢病以及重疾的人羣，享受更有品質的健康生活。

面對老齡化、慢性非傳染病羣體快速增長，醫療費用負擔逐步加重等多重挑戰，徐敬惠認爲，行業要合力謀發展，探索中國特色的保險與“三醫”深度融合的發展模式，將優質的醫療資源、先進的醫藥器械，便捷有效地送達廣大老百姓。從現有的市場實踐和未來探索來看，徐敬惠認爲主要有三種模式：

一是點對點的合作。保險公司與醫藥企業跨界簽訂合作協議，就特定的疾病，特定的藥械進行產品的聯合開發，服務協同。這種模式可以比較容易捕捉市場的熱點，快速做出反應，靈活安排合作對象。但由於合作是單點、單線，合作的穩固性不高，協同性不強，對保險公司產品矩陣能力構建幫助不大。如果保險公司想持續發力，提升合作廣度和深度，勢必面臨需要一對多，鏈接更多的醫藥健康企業，對公司專業人才的儲備也提出了挑戰，影響合作的效率。

二是股權收購。具體體現爲保險公司與醫藥企業在股權上的融合交織，將市場化點對點的合作，內化爲集團層面統一的整體戰略佈局。這種模式一方面可以更高效的調度資源，具有較強動員力和執行力。但是，異業合作面臨着前期投入成本高，公司治理不順暢，企業文化衝突，市場更替快速等風險，容易導致融合不成功。

三是第三方管理平臺的合作模式，即TPA模式。TPA是保險、醫藥、健康等行業在產業鏈的交叉融合，以及在此基礎上的價值創新，TPA惠及了跨行業背景的人才，熟悉多領域形勢的政策，掌握豐富專業的技能，聚合了保險、醫藥、健康等公司資源和數據信息。各行業可以把需要跨行業整合的工作交給TPA，將主要的精力聚焦於主業，通過TPA，對於人員、資源、科技等整個服務提供精準化服務等解決方案，最終實現減少上述點對點、跨行業合作帶來的信息不對稱，降低交易成本，發現融合的價值窪地。

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