·“如果我們把高血壓標準從140/90mmHg降到130/80mmHg，雖然增加了2億多的患者，但是其中大約只有20%的病人需要接受降壓藥治療。”

符合中國人羣的高血壓標準是什麼？臨牀指南究竟如何制訂？降低高血壓診斷標準會加重醫療負擔嗎？11月16日，澎湃科技聯繫到《中國高血壓臨牀實踐指南》制訂者之一、復旦大學附屬華山醫院心內科李勇教授。他向澎湃科技表示，實踐指南的制訂有充分的研究證據和衛生經濟學證據作支撐。“指南的制訂沒有哪個機構說了算的說法，如果一定要有，我只好說是科學說了算。科學是所有學科專業人士的智慧結晶。”

李勇強調，“循證醫學是指醫生在尋求並得到高質量的研究證據的基礎上，根據自己對疾病的認知理解和臨牀經驗，同時尊重患者的意願來進行診療服務。如果病人不願意接受治療，醫生不能強迫他。但如果醫生未意識到或者不告訴病人應該接受治療，實際上相當於沒收了部分患者接受治療的權利。”

近日，中國高血壓診斷標準引發大量爭議和關注。

11月13日，由國家心血管病中心、中國醫師協會、中國醫師協會高血壓專業委員會、中華醫學會心血管病學分會、海峽兩岸醫藥衛生交流協會高血壓專業委員歷時兩年聯合制訂的《中國高血壓臨牀實踐指南》（下稱“實踐指南”）發佈，推薦將高血壓的診斷標準下調至130/80 mmHg。

而北京高血壓聯盟研究所所長、世界高血壓聯盟前主席劉力生教授向行業自媒體“醫學界”表示，沒有高質量的證據指出，血壓在130~139mmHg/80~89mmHg範圍內，藥物治療會取得明顯收益。

11月15日晚間，國家衛健委發佈消息稱，目前，國家未對成人高血壓診斷標準進行調整。並稱，“由專業機構、行業學協會、個人等自行發佈的指南、共識等，爲專家的研究成果，不作爲國家疾病診斷標準。”國家衛健委同時強調，關於高血壓診斷標準，2005年、2010年、2017年國家衛生行政部門發佈的宣傳教育要點、防治指南、臨牀路徑等均明確：成人高血壓的診斷標準爲非同日3次血壓超過140/90mmHg。

澎湃科技記者瞭解到，《中國高血壓臨牀實踐指南》專門的方法學支持單位爲：中國醫學科學院循證評價與指南研究創新單元、中華醫學會雜誌社指南與標準研究中心、蘭州大學健康數據科學研究院、GRADE蘭州大學中心；“註冊與撰寫計劃書”編號分別爲：國際實踐指南註冊與透明化平臺（PREPARE）中英雙語註冊（IPGRP‑2021CN346）和撰寫並發表指南計劃書（DOI： 10.3760/cma.j.cn112148-20211126-01021）；項目資金來源於國家衛生健康委員會疾病預防與控制局項目（T2021‑ZC02）和中國醫學科學院醫學與健康科技創新工程項目（2021‑I2M‑1‑007）。

【對話】

澎湃科技：臨牀指南制訂的一般流程是什麼？

李勇：臨牀指南是對臨牀醫學專業人士在某一疾病領域診療工作的一種規範性指導文件。最近20多年來，國際臨牀學術界已經發展出了一整套指南制定的方法學基本原則。規範的臨牀指南制訂有一整套的程序過程，以保證臨牀指南的科學性和實用性。一部臨牀指南制訂的關鍵在於作爲推薦意見依據的臨牀研究結果是否可靠。由於在同一件事情上可以有很多人做研究，但研究質量可能是不一樣的，可能存在很大差別，因此對不同研究結果的採信程度就可能不一樣。

通常情況下，某一疾病的臨牀指南的制訂工作由權威行業組織發起，並以行業內的權威人士成立一個核心起草工作組和方法學工作組。首先核心起草工作組的專家們要確定在該疾病領域的臨牀診療目前面臨哪些關鍵問題。針對這些關鍵問題，方法學工作組的專家們在全面收集和審閱既往數年或者數十年的相關研究成果的基礎上，按照公認的評價原則對這些研究成果進行評估。評估內容包括研究設計、研究實施、數據分析、學術期刊發表等環節，最後得出哪些研究結果是高質量的（可靠的），哪些是中等質量的（相當可靠的）或差質量的（不可靠的）。

在此基礎上，核心起草工作組專家們摒棄不可靠的研究結果，而以可靠的和相當可靠的研究成果作爲依據（循證醫學證據）經過反覆討論甚至爭論，最後達成一致或多數共識，形成針對該疾病的關鍵問題在臨牀診療過程中的各項推薦意見。這些整理成文的推薦意見（指南草案）還必須再請更多的涉及該疾病臨牀診療的各個學科專家，還要邀請患者代表，一起來審讀和評議。如果對某些推薦意見有比較大的分歧意見，還要將不同意見整理出來，付與起草工作組全體專家表決，達成75%以上專家共識方可列入推薦建議。

“指南”需要多個相關的研究作爲數據支撐，組成符合臨牀實踐、可操作的行爲推薦建議。如果臨牀研究結果尚不能提供足以支撐推薦建議的可靠研究數據，更多是該疾病領域的權威學術專家們討論達成一致意見，只能稱之爲“共識”。因此在全世界範圍內，“共識”更多。

澎湃科技：指南的制訂由哪些機構說了算？最終誰來拍板？

李勇：正常情況下，“指南”沒有哪個機構說了算的說法。如果一定要有，我只好說只能是科學說了算。科學是所有學科專業人士的智慧結晶。對同一個問題、同一個研究結果，每個人的理解或認可程度都會存在差異。如果你不同意A學會發起並形成指南推薦意見，你完全可以到B學會或其它的學會去發起制訂另外的指南。實際上，只要按照基本的學術界公認的指南制訂原則去做，任何一個學會都可以制定自己認爲適合自己的臨牀專業實踐的指南。但是如果不理睬國際國內公認的評估證據的原則，學會內部的會員和相關領域的專業人士可能也不會理睬學會制定的指南，自然也不會按照它的推薦去執行了。

同樣地，也沒有哪一個醫學學術團體或機構可以來拍板說，某個疾病只能有一個指南。做科學和做行政管理是兩回事。科學思維不是試圖通過採取某個指令來消滅問題或實現某個目標，而是試圖通過釋放個體的創造性，使問題自然而然地得到化解或解除。國家心血管病中心和中華醫學會心血管病分會高血壓學組、中國醫師協會高血壓專業委員會制訂的《中國高血壓臨牀實踐指南》考慮推進及早的、積極的高血壓管理和治療。如果有其它學術團體或專家不認同其中的一些觀點和推薦意見，另外製訂一個高血壓指南，這是完全沒有問題的。不同的人對同一件事有不同的看法，對同一個研究資料有不同的考察角度和評價，這很正常。

澎湃科技：從目前的臨牀數據來看，符合中國人羣的高血壓標準是什麼？

李勇：近20年來，我國心血管疾病所導致的死亡率呈持續地上升態勢，心血管疾病已經成爲國人的第一位死亡原因。而高血壓是心腦血管疾病的首要的危險因素。因此，控制和管理高血壓對我們每一個人健康，對全社會和諧穩定而言是至關重要的，強化高血壓的臨牀診療刻不容緩。

我們建議調整中國高血壓的診斷標準，不是玩弄數字遊戲，而是爲了最大程度地減少因血壓持續升高而導致的心肌梗死、腦卒中、心力衰竭、腎臟衰竭的致殘和致死危險，盡最大可能地避免這些對患者和患者家庭的災難性事件。國際上，流行病學研究證據表明，血壓超過110 /70mmHg後，心腦血管事件的風險明顯開始增加。收縮壓每增加20mmHg或舒張壓每增加10mmHg，因心腦血管疾病的死亡率就翻倍。而每發生一個心血管死亡意味着已經發生4-5個心肌梗死或腦卒中。因此，血壓升高10 mmHg，可能帶來心血管疾病患者顯著增加。

在中國，趙冬教授的隊列研究、顧東風教授的隊列研究和吳壽嶺教授開灤煤礦隊列都對高血壓患者進行了長期前瞻性的隨訪。隨訪結果都顯示，血壓只要超過130/80mmHg，心肌梗死風險至少增加50%，腦卒中風險增加2倍以上，心血管死亡風險增加80-90%。如果已經明確了血壓升高會導致這麼高的心血管疾病致殘和致死風險下，作爲醫生顯然不能無動於衷。我們不可以等着130-139/80-89mmHg的人血壓升到140mmHg以上纔開始關注和處理他們的血壓。如果那樣的話，可能其中某些患者已經永遠得不到降壓治療的保護了。

這是流行病學的研究結果。那麼，如果病人接受降壓治療，將血壓降得更低一些是否可以避免或減少心肌梗死、腦卒中及心血管死亡的不良結局呢？

一項來自中國北京阜外醫院蔡軍教授領導中國臨牀專家完成的大規模隨機對照臨牀試驗STEP研究，去年發表於《新英格蘭醫學雜誌》，這個針對60-80歲老年高血壓患者的強化降壓研究表明，在不到4年的時間裏，強化降壓組的血壓平均降到126mmHg，與標準降壓組也接受降壓治療後血壓降到135mmHg的病人相比，總體心血管事件進一步減少了26%。2014年發表的國際著名強化降壓臨牀試驗SPRINT研究也得出相似的結果，將收縮壓降低到130 mmHg以下能夠更多避免不良心血管事件，延長患者壽命。

目前雖然沒有公開發表的針對血壓在130-139/80-89mmHg病人的降壓治療隨機對照臨牀試驗，但是STEP研究和SPRINT研究已經可以證明，血壓降到130mmHg以下可以得到更多的好處。據此，可以劃定一個界值，某些患者的血壓達到130/80mmHg可以考慮接受治療。

澎湃科技：只要血壓超過130/80mmHg，就要接受降壓藥治療嗎？

李勇：循證醫學理論是當今臨牀醫療服務指導原則，突出地倡導以患者爲中心，安全有效地爲患者提供診療服務。具體而言，循證醫學是指，醫生在尋求並得到高質量的研究證據的基礎上，根據自己對疾病的認知理解和臨牀經驗，同時尊重患者的意願來進行診療服務。

因此，如果患者已經明確罹患了某種疾病，但他/她不願意接受某種診斷操作或治療措施，即使醫生認爲這些診療措施肯定對患者的健康有益，也一定要與患者進行充分的溝通和交流，最終必須尊重他/她的意願，才能決定是否採取相關診療措施。因爲患者纔是他/她自己身體的主宰，他/她自己纔是診療措施的決定者和承受者，別人不能替他/她做主。

同樣地，如果由於血壓達到130-139/80-89mmHg，患者的健康受到了威脅，而醫生沒有意識到或未告知病人可以獲得相應的降壓治療，而是等到血壓升高到140/90mmHg以上後才告知患者或開始降壓治療，那是不是就相當於把這部分病人能夠獲得及時治療的權利沒收了呢？

當然，藥物都可能會有副作用。但從上世紀80年代至今，所有的降壓藥上市前都要首先考慮並確保足夠的安全性，並經大量臨牀研究來加以確認。總體而言，目前推薦的5類一線降壓藥物在常規的劑量下，與既往的降壓藥物相比，基本不會帶來額外的嚴重不良反應。在上述條件下，對血壓達到或超過130/80mmHg，同時合併三個以上危險因素，或者已經出現靶器官損害，發生了心臟病、腦卒中的病人，我們纔有可能建議及早啓動降壓藥治療。

但這樣的病人有多少？如果我們把高血壓標準從140/90mmHg降到130/80mmHg，雖然增加了2億多的患者，但是其中大約只有20%的病人需要接受降壓藥治療。對絕大多數血壓達到130-139/80-89mmHg的患者，首選的干預方式是改善生活方式，包括低鹽飲食、增加體育鍛煉、控制體重、保證足夠睡眠、避免情緒波動和戒菸等，大多數患者的血壓會有相當幅度的降低。如果在3-6個月之後，病人血壓還是持續在130/80mmHg之上，醫生應該與患者進行充分的交流，告知其血壓升高的危害，以及接受有效的降壓藥物治療可能帶來的利弊，在尊重患者意願的前提下，決定是否啓動降壓藥物治療。

實際上，對血壓達到130-139/80-89 mmHg合併靶器官損害或已經存在臨牀合併症的患者，2018年的《中國高血壓防治指南》也是同樣地推薦了啓動降壓藥物治療，與《2022年中國高血壓臨牀實踐指南》的推薦是一致的。

將高血壓的診斷標準從達到或超過140/90mmHg下調到達到或超過130/80mmHg以後，能讓社會公衆對高血壓有更多的警惕，更加關注自己的血壓水平，瞭解血壓增高對自己身體的危害。同時也給血壓達到130-139/80-89mmHg的人們更多的選擇，讓他們在去看醫生的時候，能夠從醫生那裏的得到及早的診斷，並獲得選擇最適合自己的治療方案的選擇權利。

澎湃科技：公衆可能會擔心，高血壓標準下降後，自己忽然就變成了高血壓患者。

李勇：從高血壓的臨牀診療歷史沿革上來講，70年多年前，醫學權威對高血壓的認知是，隨着年齡的增加，血壓增高是一種正常的代償反應。如果扼殺這種正常的身體代償反應，可能帶來更加不利的後果。因此當時對於70歲以上老年人的高血壓，並不採取治療措施。舉幾個典型的案例：第二次世界大戰之後，美國總統羅斯福和前蘇聯領導人斯大林均死於高血壓導致的腦出血。英國前首相丘吉爾也因爲高血壓而腦中風。一直到20世紀60年代，美國的“弗明翰”（Framingham）研究顯示，高血壓直接與心肌梗死和腦卒中相關。隨後2項在美國退伍軍人中進行的研究發現，基線舒張壓超過95mmHg的患者接受降壓治療，可顯著降低心肌梗死、腦卒中以及全因死亡。

80年代，瑞典、英國進行了一系列老年收縮期高血壓的治療，發現只要收縮壓降下來，就能得到好處，尤其是腦卒中的風險大幅降低。在中國，劉力生教授領導的Syst-China研究和已故的龔蘭生教授領導的STONE研究一致顯示出中國老年高血壓患者接受降壓藥物治療，能夠顯著降低腦卒中及心血管死亡的風險。在此之前，研究只針對舒張壓。舒張壓超過110mmHg診斷高血壓，隨後舒張壓的標準降到105mmHg，又降到95mmHg。後來研究又發現收縮壓更重要，診斷標準也經歷了160mmHg到140mmHg的過程。1998年HOT研究發表之後，國際上高血壓診斷標準界值定爲達到或超過140/90mmHg，並一直延續至今。

因此我們可以看到，隨着醫學科學的進步，嚴謹設計並嚴格實施的隨機對照臨牀試驗獲得了強化降壓治療帶來臨牀獲益的證據之後，高血壓的標準是逐步調下來的，不是一成不變的。因爲有了高質量的研究數據，說明血壓降得低一些能夠帶來更大的好處，高血壓的標準才降下來。

近30年來，隨着社會經濟的發展，中國社會公衆對健康有了更高的要求，中國的臨牀醫生和科學家們付出了極大的努力。我們有了多個大隊列前瞻性隨訪的臨牀數據，做出了中國人自己的流行病學研究結果、還有中國人隨機對照試驗顯示強化降壓治療後的臨牀心血管轉歸結局改善的結果。我們纔可能有信心說，中國的高血壓患者可以並應該採取更加積極的防控策略。

從中國的國情來看，從2010年開始，中國的心血管病死亡率呈持續呈升高的趨勢。中國血壓在140/90mmHg的高血壓病人中，只有46%的人知道自己患上了高血壓。一半以上的病人都不按時量血壓。知道自己得了高血壓的病人中，80%以上喫降壓藥，但是其中只有37%的血壓控制到140mmHg以下。

這說明還有相當一部分社會公衆對高血壓的嚴重危害和血壓控制的重要性沒有深刻的理解。常常出現這樣的情況：病人血壓高達150mmHg時，患者只要不覺得頭脹頭疼，就認爲沒關係，有了症狀，看了醫生，開了降壓藥物，服用幾天血壓下降了症狀消失了，就自行停用降壓藥物。還有一些醫生也認爲服用降壓藥物後，血壓有所降低即可，只要降到140mmHg就足夠了。病人也覺得服用藥物總是不好，多服藥，長期服藥可能影響腎臟和肝臟，因此常常自行減藥或停藥。因此，中國只有13%左右的高血壓患者血壓控制達標。

因此，在醫患雙方都可能存在惰性狀態下，我們希望採取積極的策略和干預措施，其關鍵的是讓更多的人對高血壓警醒起來，重視起來。作爲一個醫務工作者，救死扶傷是我們的天職。我們知道及早控制和管理血壓，就能夠使更多的人避免心血管疾病發病和死亡，那我們是不是應該更加積極地行動起來？

更多的人在血壓達到或超過130/80mmHg就開始採取干預措施，必要的時候啓動降壓藥物治療，纔有可能使得中國心血管疾病發病和致死上升趨勢的拐點早日到來。

澎湃科技：降低高血壓診斷標準會加重醫療負擔嗎？

李勇：2019年國務院明確將高血壓、糖尿病納入基本醫療保險。近年來，國家基本藥物集中採購政策已經全面實施，使得降壓藥物的日治療花費降低到了幾角錢甚至幾分錢的極低水平。我們就有了爲所有高血壓病人積極採取降壓藥治療來使血壓控制達標的條件。

按照2012年世界銀行、世界衛生組織和中國經濟學專家的評估，當時心肌梗死患者住院一次需要花費4.4萬元，一個腦卒中病人住院7天需要花費2.8萬元，還不包括心衰、腎衰竭、老年性癡呆等等。如果放任高血壓不管，導致的醫療成本支出漲幅更大。

《2020年中國心血管健康與疾病報告》顯示，強化高血壓控制（血壓目標值降至133/76 mmHg）與標準高血壓控制（血壓目標值降至140/90 mmHg）相比，10年內可使中國高血壓患者避免220.9萬例冠心病事件、440.9萬例腦卒中事件和7.51萬例心血管病死亡事件；與標準高血壓控制相比，強化高血壓控制可避免13%的腦卒中事件，使男性避免17%的冠心病事件，女性避免11%的冠心病事件。

此次制訂實踐指南，國際著名的心血管病流行病學家、北京安貞醫院的趙冬教授團隊和中國衛生技術評價中心的專家們專門做了衛生經濟學的分析。在我國1.68億年齡≥35歲血壓在130-139/80-89 mmHg的成年人中，如果對其中的高危人羣進行早期藥物降壓治療，10年間可預防33萬例腦卒中、20萬例急性冠心病事件的發生，可減少14萬例全因死亡。如對所有人羣採取降壓治療策略，10年間可預防104萬例腦卒中、48萬例急性冠心病事件的發生，減少61萬例全因死亡。若延長治療至20年，預防的不良結局數量增加0.5-2倍。在各年齡組中，45歲人羣的降壓治療終生獲益最大。無論是高危策略還是全人羣治療策略，均符合世界衛生組織提出的可接受的成本效果判斷標準。

基於大量的降壓藥物臨牀試驗的降壓幅度數據，理論上，5類一線的降壓藥物中，1種藥的常規劑量大約可以降低血壓10mmHg，2種不同種類的降壓藥聯合能降20mmHg的血壓。據估計，中國70%左右高血壓病人的血壓在150mmHg或以下，使用2種不同種類的降壓藥物，這70%的病人的血壓能降到130mmHg以下。按照目前國家集中採購藥物中降壓藥物的基本價格，治療的費用不會超過三毛錢一天。從這個角度來講，增加20%的需要治療的高血壓患者並不會增加更多的醫保負擔。而對於那些已經同時合併3種以上危險因素、或靶器官損害、或臨牀合併症的高危人羣堅持血壓控制，把血壓降到130mmmHg以下，3-5年後能夠減少1/4的心血管事件。同樣的藥物治療花費可以獲得更大的臨牀獲益，成本效益比尤佳，因而對這部分病人必須立即啓動降壓藥治療。