因該藥可能產生的副作用和多種禁忌事項

必須遵照醫囑來決定是否使用

決不能依據個人判斷在家自己使用

2022年12月13日，被稱爲“新冠神藥”的抗病毒口服藥Paxlovid（奈瑪特韋/利托那韋片）在1藥網旗下的互聯網醫院平臺開啓在線預售，定價爲2980元/盒，比之前醫保採購價2300元略高。但數小時後，1藥網相關預售頁面就消失了。

類似的情形一個月前也曾發生過。11月19日，另一款國內已經上市的國產新冠口服藥阿茲夫定當天在美團、餓了麼等平臺的部分線上藥店開售，定價在490元左右，但在24小時內就被緊急下架。另據多家媒體12月13日報道，阿茲夫定的合作方復星醫透露，阿茲夫定目前已在京東健康互聯網醫院等平臺實現線上處方，售價爲330元/瓶。

《中國新聞週刊》記者13日晚在京東互聯網醫院掛號後發現，線上醫生稱可開具阿茲夫定的處方，但已經沒貨。

Paxlovid和阿茲夫定是國內目前僅有的兩款新冠口服藥，但因接連“閃上”又“閃退”的“迷惑”操作，暴露出當下在新冠藥物使用上還沒有建立起清晰的認知：如何使用、適用人羣是誰、是否能線上開具處方，這些問題還亟待進一步釐清。

下架前的銷售界面。圖片來源：1藥網APP

輕症臨牀效果並不明顯

42歲的紐蘭生物創始人王浩然，曾在國際藥企諾華擔任科學家，他對Paxlovid的臨牀數據、藥效和病理學等內容都有過仔細研究。今年8月，他在美國感染了新冠，感覺很難受，發燒一度達到40℃以上，睡眠也不好。他去藥店請醫生開具了處方藥Paxlovid，一共喫了三個劑量共計9片藥物。服用第二劑時，感到口中有明顯的鐵鏽味，彷彿在吞食一塊金屬，並開始劇烈地嘔吐。在他感染前，已接種了兩針mRNA疫苗和2針滅活疫苗。

Paxlovid誕生於2021年11月5日，新冠大流行兩年之後，由輝瑞研發，《科學》雜誌稱之爲“人類抗擊新冠病毒的轉折點”。這是一種組合藥，由兩種成分構成：奈瑪特韋和利托那韋，推薦劑量爲奈瑪特韋 300 mg（150 mg×2 片）聯用利托那韋 100 mg（100 mg×1 片）。

這一組合中，最重要的成分是奈瑪特韋，和其他新冠抗病毒藥物的機理類似，它發揮作用的方式是阻斷新冠病毒複製所需的主要蛋白酶3CL的活性，這是一種針對新冠的特異性強抑制劑，利托那韋的作用則是減緩抑制劑在人體內的代謝或分解，使其在體內保持較高的濃度來對抗病毒。

但王浩然指出，利托那韋本身是一個肝酶抑制劑，因此會產生對肝臟功能抑制的副作用，這也是他服用時口中有鐵鏽味的原因。“這種味道一般說明肝臟的酶代謝出了問題。而且我當時高燒不退，不得已還同時喫了退燒藥，也需要肝臟來降解。所以同時服用Paxlovid和退燒藥後產生了藥物的交叉反應，但我沒想到副作用這麼嚴重。”王浩然對《中國新聞週刊》說。因此，他強調，服用Paxlovid之前，必須要注意它的禁忌，比如自身肝功不全、或原本不能喝酒的人，可能在服用時會有更顯著的毒性反應。另外，一旦開始使用該藥，建議不再同時使用其他藥物，包括退燒藥。

早在今年2月，國家藥監局就引進了Paxlovid並附條件批准上市，說明書中列出的常見不良反應包括腹瀉和味覺倒錯，偶見不良反應如嘔吐、肌痛和頭暈等。並且明確強調，接受利托那韋治療的患者曾發生肝轉氨酶升高、有臨牀表現的肝炎和黃疸。因此，既往有肝臟疾病、肝酶異常或者肝炎病史的患者應慎用本品。

此外，說明書還提供了一個列表，介紹了Paxlovid與一些藥物可能出現的相互作用，包括鎮痛劑、抗心絞痛藥、抗癌藥、抗生素、抗心律失常藥、抗痛風藥等。

輝瑞新冠特效藥。圖/視覺中國

Paxlovid究竟適用於哪些人羣？

王浩然解釋說，主要是由輕症向重症轉換中的高危患者，尤其是沒有接種過疫苗的老年人。“對這部分特殊人羣而言，Paxlovid現在可能是唯一比較有抗病毒療效的特效藥了。但如果你疫苗已經打好了，使用抗病毒藥物其實只能算是二線療法。”

Paxlovid的II/III期臨牀試驗結果顯示，出現症狀3天內就服藥的高危成年新冠感染者，該藥物可以將其住院或病死的風險降低89%。來自香港大學醫學院的一項真實世界數據表明，2月26日至6月26日期間，共有11800餘人在社區門診使用了新冠口服藥molnupiravir或Paxlovid，這些患者大多年齡超過60歲，且爲未完成疫苗接種的高危人羣。molnupiravir是全球首款獲批的新冠小分子口服藥，由美國藥企默克研發，但研究顯示，在降低住院風險和死亡風險上，Paxlovid比molnupiravir的效果更好。molnupiravir治療組的全因死亡率相比對照組降低24%，Paxlovid降低了66%，且住院率降低了約24%。

王浩然提醒，對輕症患者而言，使用該藥的臨牀實際效果並不明顯，不建議盲目使用，“因爲輕症本身不需要抗病毒藥物進行干預”。

《新英格蘭醫學雜誌》8月24日發表的一項Paxlovid的大型真實世界療效研究顯示，65歲或以上的成年人接受Paxlovid治療後的新冠住院和死亡率均顯著低於年輕人。接受Paxlovid治療能明顯降低年長感染者的住院率和死亡率，但40 ~64歲的相對年輕中“沒有發現治療有明顯效果的證據”。

輝瑞在2021年12月22日對美國食品藥品監督管理局（FDA）提供的臨牀試驗數據中並不包括青少年的數據。直到2022年3月9日，輝瑞才宣佈在6至17歲的青少年中啓動Paxlovid的II/III期臨牀試驗。

目前，國家藥監局規定，Paxlovid主要“用於治療成人伴有進展爲重症高風險因素的輕至中度新型冠狀病毒肺炎患者，例如伴有高齡、慢性腎臟疾病、糖尿病、心血管疾病、慢性肺病等重症高風險因素的患者。並且建議在患者確診新冠以及出現症狀後5天內儘快服用，連續服用5天。

香港地區新冠臨牀管理指南也指出，優先使用Paxlovid的患者爲“初始感染症狀輕微，但卻具有疾病進展高危因素的人羣，包括高齡、未接種疫苗或合併慢病等”。

輝瑞特效藥開售又下架 定價爲2980元/盒。圖/視覺中國

互聯網醫院開具處方時要慎重

對於這款傳說中的“新冠神藥”，國內此前一度很狂熱，尤其近幾個月，Paxlovid及其印度仿製藥Primovir和Paxista代購非常火爆，“二十條”措施發佈後，國內對這些仿製藥的訂單更是激增，據媒體報道，代購商在需求高峯時單月能賣出5萬盒以上，Primovir每盒價格也從900元被抬升至3000元。

在美國，Paxlovid的銷量也非常可觀。自FDA在2021年12月22日緊急批准其使用後，2022年一季度以來，Paxlovid在美國區域的處方增長了近5倍，且在美國市場持續佔據超過90%的市場份額，截至目前，已開出超過390萬張處方。輝瑞表示，2022年上半年，新冠口服藥Paxlovid銷售額已達96億美元。

與此同時，在聯合國藥品專利池的支持下，全球共有35家藥企獲授權生產Paxlovid成分奈瑪特韋原料藥或製劑，並向佔全球約53%人口的95箇中低收入國家供應。復星醫藥、華海藥業、普洛藥業、九洲藥業、上海迪賽諾5家中國企業都在授權名單中。

10月28日，經過9個月談判後，中國本土藥企歌禮制藥終於宣佈和輝瑞簽訂協議，獲授權在中國開啓Paxlovid本地化生產。歌禮制藥創始人、董事會主席兼首席執行官吳勁梓介紹，歌禮的利托那韋年產能爲5.3億片，此次與輝瑞簽訂的供應協議期爲5年，開啓本土生產後，Paxlovid在中國的售價後續有可能會降低。

此前，Paxlovid在國內的供應並不充足。3月17日晚間，首批進口藥物正式進入中國海關，一共只有2.12萬盒，其中一萬盒給了當時疫情形勢嚴峻的長春。剩餘一萬盒則分發至廣東、福建、江西等省的新冠定點醫院使用。4月中旬，上海疫情嚴重，上藥集團又單獨進口了兩萬盒Paxlovid，用於上海的新冠患者救治。

在王浩然看來，國內此前重症患者很少，因此在使用Paxlovid上缺乏經驗積累，很多醫生對其藥性，尤其是副作用並沒有深刻了解，因此未來在使用上一定要謹慎。“這個藥的副作用其實很強，在美國一開始供不應求，後來很多人都不願意用了。”

深圳市第三人民醫院黨委書記劉磊在今年4月曾介紹過Paxlovid的使用，並且稱該藥還爲8例疑似意外暴露的醫護人員，提供預防保護。“我們對20餘例普通型和輕型患者用該藥物進行了治療，5天療程結束後，患者病毒載量明顯下降，出院時間可縮短至5~7天。”劉磊說。

但王浩然說，Paxlovid實際上並沒有預防效果，主要針對已經有症狀的高危人羣。“一般對高危老年人而言，當血氧降的較快或感覺很不好時，可以考慮使用Paxlovid，而且依照我個人的判斷，不是所有人都能堅持服用5天，反正我自己是挺不下來。”

多位專家強調，由於該藥可能產生的副作用和多種禁忌事項，必須遵照醫囑來決定是否使用，決不能依據個人判斷在家自己使用。因此，是否可通過互聯網醫院線上的方式開具處方，還需要謹慎，因爲一旦“開閘”，在開藥時很難做到和線下一樣對症，且有嚴格規範，政府也很難監管。

就在阿茲夫定再度上線的消息發佈後，12月13日晚，記者在京東互聯網醫院掛號後請醫生開藥，記者自稱“爲家裏老人開藥”，線上醫生並沒有單獨詢問任何老人的症狀，立刻同意開具處方。另有網友反應，在互聯網醫院發熱門診購買阿茲夫定，只需提供核酸或抗原陽性結果照片，就可一鍵下單。

負責阿茲夫定商業化的復星醫藥稱，目前正與多家互聯網醫療平臺接洽合作，多渠道實現可及性，進一步滿足新冠病毒感染患者居家治療需求。對互聯網醫院是否可以首診，已經討論多年。12月12日，國務院應對新型冠狀病毒肺炎疫情聯防聯控機制醫療救治組發佈《關於做好新冠肺炎互聯網醫療服務的通知》，明確醫療機構可在線開具治療新冠肺炎相關症狀的處方，鼓勵委託符合條件的第三方將藥品配送到患者家中，這被視爲對互聯網醫院“開閘”的信號。但本次Paxlovid“上線”的羅生門事件爲互聯網醫院的發展再度蒙上了陰影。

在Paxlovid相關預售頁面消失後，1藥網回覆《財經》記者稱，1藥網並非網售輝瑞的Paxlovid藥品，而是通過互聯網醫院爲符合條件的患者提供診療和用藥服務。但現實中，網售與線上問診的邊界很模糊。

王浩然認爲，疫情高峯時，互聯網醫院是一個重要的補充渠道，可以防止人們全部湧向醫院造成交叉感染。一種較爲理想的模式是，通過互聯網醫院就診時，也要儘量讓醫生以視頻形式一對一問診和溝通，要詳細向醫生講述過往病史和用藥情況，“這應該和你去線下醫院沒有太多差別，也是看了真正的醫生，然後再請對方判斷是否開具處方。”

國家藥監局疫苗及生物製品質量監測與評價重點實驗室主任陸家海對《中國新聞週刊》指出，大範圍推廣Paxlovid使用前，必須請專家對公衆進行足夠的宣導和教育：使用該藥能實現怎樣的目的、應在有症狀後的哪個階段使用、如何使用、給誰使用，“要爲公衆強化認知，使用這類抗病毒藥物必須以症狀爲基礎，避免隨意用藥。”

他建議，授權互聯網醫院開具這類處方時要慎重。另外，如果感染者認爲自己有轉爲重症的風險，建議優先考慮去線下醫療機構就診，在醫生的全程指導下用藥。“治療新冠，最重要的是對症治療，而不是過度神話某一種所謂‘特效藥’的效果。”

王浩然建議，面對未來即將到來的大規模疫情，在治療重症患者的藥物使用上，不僅要關注抗病毒藥物，更要注重“綜合療法”，也就是說，不同的病程需要不同的藥物來治療。比如新冠感染者中後期最致命的因素一般不是新冠病毒，而是血栓的形成，因此使用好抗血栓藥物可大幅度降低新冠重症患者死亡率，對老年人而言，也要儘可能多儲備抗血栓藥物，“阿司匹林和利伐沙班等都是很有效的抗血栓藥物。”

他還提示，對處於任何階段的患者而言，非藥物療法也非常關鍵，其中常被人們忽視的一個“非常有效的措施”就是用鹽水清洗鼻腔，已有多項研究證實清洗鼻腔的效果“不弱於任何一款藥物”，既可以預防，也可以減少重症風險。“道理很簡單，因爲新冠病毒首先在鼻腔裏複製，這是它的第一個落腳點，後續病毒顆粒都是從鼻腔開始向下傳播，擴散到嗓子、支氣管和肺部。如果能在源頭上降低進入下呼吸道的病毒顆粒，就能大幅度降低重症率和死亡率。”

在他看來，這是一種最簡單有效能夠降低病毒載量的方法，成本低且副作用小，“事實上，Paxlovid的作用也就是爲了降低病毒載量。”

作者：霍思伊

編輯：杜瑋