21世紀經濟報道記者 尤方明 北京報道

我國基本醫保制度由職工醫保與城鄉居民醫保兩項制度構成。其中，居民醫保實行財政補助和個人繳費相結合的定額籌資方式，繳費標準連年來不斷提升，部分低收入家庭已感到壓力。

在十三屆全國人大五次會議上，全國人大代表、湖南省人大財政經濟委員會副主任委員徐雲波提出“進一步完善城鄉居民醫保政策”的建議。他認爲，個人繳費部分不應再大幅增長，繳費標準應在一段時間內（如3至5年內）保持相對穩定。

2023年2月6日，國家醫保局官網公佈了對該建議的答覆。國家醫保局表示，正在會同財政部專題研究完善居民醫保籌資動態調整機制，推動繳費調整與經濟社會發展水平和居民人均可支配收入掛鉤，穩定社會預期，切實保障好羣衆合法權益。

居民醫保基金近年處於緊平衡狀態

國家醫保局公佈的數據顯示，2011年至2022年，居民醫保財政補助標準從每人每年200元提高到610元，個人繳費標準從每人每年50元提高到350元。“十三五”期間實施了財政補助和個人繳費等額增長的辦法，目前居民醫保人均籌資標準達到960元，財政補助佔年度籌資的64%左右，財政補助和個人繳費之比達到2：1左右，籌資結構優化調整目標基本實現。

國家醫保局表示，居民醫保籌資水平合理調增，是確保參保人待遇支出的客觀需要，主要用於鞏固提高待遇保障水平。當前隨着醫藥技術快速進步、居民醫療需求逐步釋放、人口老齡化加速等，醫療費用持續高速增長對醫保制度運行影響很大，醫保基金支出壓力較大。

近年來，醫藥費用年增幅在8%左右，2021年與2011年相比，全國次均住院費用由6632元上漲到11003元，十年間漲幅約66%；全國次均門診費用由180元上漲到329元，漲幅約83%；全國人均就診次數由4.7次提高到6.0次，增幅約28%。同時也要看到，居民醫保基金近年來一直處於緊平衡狀態，2021年收入9724億元、支出9296億元，結餘率僅爲4.4%，個別省份出現基金赤字。

總體來看，個人籌資負擔較輕，以2021年數據測算，個人繳費部分約佔全國居民人均可支配收入的0.91%。但從21世紀經濟報道採訪的情況來看，經濟發展程度不同的地區居民對於個人繳費標準的接受程度不一。

西部某鄉鎮副鎮長告訴21世紀經濟報道，其所在鄉鎮原貧困戶佔比超30%，儘管醫療救助制度對於特困人員、低保對象、低收入監測人口以及脫貧人口參保給予了全額或者定額的補助，但在這些範圍之外的低收入家庭則需要全額繳納保費，350元/人的繳費標準對不少家庭來說負擔較重。

“基層工作人員需要挨家挨戶做思想工作，無法說服本人的，就儘量讓其親屬爲其代繳。還有居民提供假的佐證材料證明其已參保，我們覈查後也要求他們在來年年初進行補繳。要達成全員參保的目標很艱難。”該副鎮長說。

國家醫保局稱，徐雲波代表提出的“個人繳費年年漲、影響羣衆參保積極性”問題客觀存在，“個人繳費標準在一段時間內保持相對穩定”引導合理預期的建議很有參考價值。國家醫保局高度重視，正在會同財政部專題研究完善居民醫保籌資動態調整機制，推動繳費調整與經濟社會發展水平和居民人均可支配收入掛鉤，穩定社會預期，切實保障好羣衆合法權益。

中國人民大學公共管理學院教授李珍此前在接受21世紀經濟報道採訪時表示，居民醫保亟需由定額籌資向費率制轉型。所謂費率制，是以居民家庭人均可支配收入爲基數，在全國範圍內執行統一費率的籌資模式。這既能實現公平負擔，又能減輕低收入者的負擔。因爲低收入者的負擔減輕，可適當提高費率，提高總體籌資水平，從而提高待遇水平，減輕醫療費用自費負擔。

李珍進一步指出，實行費率制後，儘管全國層面的居民醫保基金池將大幅擴充，但由於經濟落後地區的個人繳費降低，這些地區基金的充足性將會受到影響。在保持現有財政支持力度不變的情況下，中央和省級財政應進一步細化“級差補貼”，並以各統籌單位的人均可支配收入作爲“級差”劃分的依據，重點增強對落後地區的財政轉移水平，保障落後地區的總體籌資水平不下降，減輕落後地區的財政負擔。

難以借鑑商保運行模式

徐雲波同時在建議中提出，推行“以戶爲單位參保”制度，並參照職工醫保參保模式，建立城鄉居民醫保個人賬戶，建立健全個人繳費年限與未來醫保補助掛鉤的可預期的報銷或保障制度，避免家庭成員選擇性參保的情況，提高醫保覆蓋面。借鑑商業保險運行模式，出臺連續參保優惠政策。

國家醫保局對此亦一一回應。關於探索個人繳費年限與醫保報銷水平掛鉤、引導羣衆預期，總體看，居民醫保堅持公平普惠，基金實行現收現付，主要保障當期權益，在實踐中，部分地方對連續繳費的參保羣衆適當提高報銷比例、鼓勵連續繳費參保已有探索，國家醫保局將指導地方認真總結、提煉經驗。

關於建立城鄉居民醫保個人賬戶的建議，需要說明的是，原新型農村合作醫療制度在建立時曾設個人賬戶，但實際運行過程中暴露出保障不足、共濟能力差等弊端，還影響了制度支撐能力。因此，2007年城鎮居民醫保建立之初即確定建立門診統籌，不建個人賬戶。隨着新醫改的推進和居民醫保城鄉統籌的實現，原新農合的個人賬戶也通過開展門診統籌替代，達到了加強基金共濟作用、提升保障功能的效果。此外，按照中央有關任務部署，職工醫保正在推進改革個人賬戶，建立普通門診統籌。

關於推行以戶爲單位組織參保、避免家庭成員選擇性參保，地方組織發動羣衆參保過程中已有相應的做法，在一定程度上有利於基層具體工作落實，提高居民醫保參保率，但實踐中受人員流動、人戶分離等因素影響，操作上也存在一定障礙，今後國家醫保局將專門研究論證。

關於“借鑑商業保險運行模式，探索對連年繳費又未享受醫保報銷的居民減少個人繳費”的建議，國家醫保局指出，不同於商業保險對投保人的健康狀態有要求，居民醫保作爲社會醫療保險堅持公平普惠，通過大數法則分散疾病帶來的風險，籌資不受參保人是否患病的影響，體現了風險共擔、共建共享。客觀上看，如果將個人繳費與個人健康狀況以及醫療服務利用度掛鉤，可能會出現健康人羣繳費日益減少、患病人羣繳費逐年增多的情況，不利於制度保障功能發揮和長期穩定運行。