中暑，是會死人的。隨着近年來極端天氣增加，公衆對於中暑這一“小毛病”的認知也在不斷“刷新”之中。在醫學上，最嚴重的中暑被稱爲熱射病，就在今年，北京地區已有兩名熱射病死亡病例見諸媒體。

熱射病到底有多嚴重？爲何足以致死？哪些因素將影響最後的生死結局？我們又應當如何遠離危險？就在今年北京入夏後不久，北京大學第三醫院收治了一名熱射病患者。這名患者因高溫發生彌散性血管內凝血、橫紋肌溶解、呼吸衰竭、中樞神經系統損傷、心肌損傷、肝功能損傷等一系列嚴重問題，經過長達36天的救治才脫離危險。新京報記者對這一典型病例進行了採訪，以期對熱射病進行深入探問。

“水煮臟器”

5月中旬的一天，一名中年男子因熱射病被送入北京大學第三醫院急診科。

與動輒39℃的6月氣溫相比，5月的北京剛剛入夏，那天僅有31℃。不過，男子剛剛參加了一場十公里長跑，在接近終點的位置，突然出現意識障礙，隨即當場倒地。

該病例的負責醫生是北京大學第三醫院急診科副主任杜蘭芳。在對患者情況做了初步瞭解後，杜蘭芳的第一感覺是“患者已經併發多臟器功能衰竭，病情危重，結局難料”。她告訴患者家屬，她會盡全力救治，邊治療邊觀察。

健康的人體體溫在36℃-37.2℃之間，人體內器官的正常運轉、各類化學物質的正常分泌和反應都在這個溫度下進行，而入院時，這名患者的體溫已飆至40℃以上。身體高溫會導致一系列問題：意識障礙、昏迷、抽搐等提示中樞神經系統嚴重受損，檢查發現患者已發生腦水腫；重要臟器均嚴重受損，包括心臟、肝臟、腎臟，由於膽紅素嚴重超標，患者發生黃疸，成爲了“小金人”；呼吸衰竭；橫紋肌溶解；此外，還出現了最令醫生頭疼的症狀——彌散性血管內凝血（DIC）。

從患者發病至送到北醫三院急診，時間間隔3小時，這些迅速而嚴重的症狀，說明了熱射病的可怕之處。

熱射病，作爲中暑中最嚴重的類型，是由於暴露於熱環境和（或）劇烈運動所致的機體產熱與散熱失衡，以核心溫度升高＞40℃和中樞神經系統異常爲特徵，如精神狀態改變、抽搐或昏迷，並伴有多器官損害的危及生命的臨牀綜合徵。其具有很高的病死率，調查資料顯示，在高強度運動中發生猝死的主要原因是熱射病而非心血管意外，而由熱射病導致的死亡可能超過所有由自然災害導致的死亡的總和。

根據《熱射病急診診斷與治療專家共識（2021版）》，熱射病的病理生理學機制龐大而複雜。近年來，“雙通道機制”被多數學者逐漸認同。第一通道即熱暴露使核心溫度升高而造成的直接對各器官系統的損害；第二通道則是熱暴露引起熱應激、內毒素血癥，再發展成全身炎症反應綜合徵（SIRS），免疫功能紊亂，這種病理過程被定義爲熱射病“類膿毒症反應”，會造成患者多器官功能障礙，如不進行及時有效的治療，病死率可高達60%以上。目前學界認爲，熱射病是源於熱暴露導致的直接細胞損害和全身炎症反應之間複雜的相互作用，進而導致臟器損害或多器官功能障礙綜合徵（MODS）的過程。

面對患者家屬時，醫生會用簡單化的比喻去解釋這個疾病。“相當於把人體臟器放在溫水裏去煮，後果肯定是多器官損傷。”杜蘭芳說。

在急診科，經歷了一個多月的救治，這名患者才走出了“高溫死神”的陰影。

控溫“生死關”

熱射病最大的損傷因素是“熱”，因此，保住性命的關鍵是阻斷人體高溫，減少其對機體的繼續傷害。

上述男子倒地之後，首先被送到了附近的一家醫院，進行常規的降溫處理。所謂常規處理，是將冰袋放置於人體大血管附近，或使用冰帽、冰毯等工具爲人體降溫，但對這一病例來講並不足夠；患者轉到北醫三院後，急診團隊立即爲其採取了血管內低溫措施。

技術的原理並不複雜——將一根長三四十釐米、直徑接近圓珠筆芯的導管，置入人體大腿根部位的股靜脈之中，導管前端有三個水囊，其中是循環流動的冰鹽水，與外界的低溫儀器相通，與人體血液不相通。

這個短短的嵌在血管中的管道，通過水囊內的冰鹽水與血液進行熱交換，達到迅速降溫、精確控溫的目的。在這個病例身上，體溫被嚴格控制在36℃-37℃之間。作爲典型的勞力型熱射病，即便脫離了最初的高溫環境，人體內後期產生的大量炎症因子，也會讓機體繼續發熱，患者昏迷後容易造成繼發感染，同樣易致發燒，不利於病情控制，因此，對該患者進行控溫的時間長達一週。

不過，這一技術被引入的初衷並不是救治熱射病，而是心跳驟停。北醫三院急診科的一大特色是心跳驟停的搶救，該院於2012年開展了國內首例心臟驟停患者的低溫治療，對這類患者，一般將溫度控制在32℃-34℃，有利於腦功能保護。在全國範圍內，這一新技術的普及度並不高。杜蘭芳告訴新京報記者，2015年，該團隊選擇了有代表性的52家醫院、近2000名急診及ICU醫務人員進行調研，發現應用該技術的比例很低。

“控溫不是非這個技術不可。如果沒有，我們可以選擇其他的方式，如增加冰袋、冰毯，甚至涼水擦浴等，但肯定不如這個技術精準快速。有得選的話，一定會首選這種方式。”她說，距離上次調研已經過去8年，隨着行業發展，新技術普及度一定會有所增加。

模糊地帶的探索：如何抗凝？

除了控制人體核心溫度，另一個最讓醫務人員在意和頭疼的問題，是患者體內發生的彌散性血管內凝血，如果彌散性血管內凝血得不到控制，患者“必死無疑”。

人體內的循環系統，以心臟爲始，延伸出的大血管就像大樹的樹幹，在中途不斷分叉出小的血管，分佈在人體內的每個臟器中，組織細胞就是從這些最終端的細小血管中獲取氧氣和能量。

由於體溫過度升高，該男子體內的凝血功能被激活，以至於微血管內開始廣泛形成血栓，細胞無法從血液中正常獲取氧氣和能量，進而引發損傷，導致多臟器功能受損甚至衰竭。

由於微血管內大量血栓的形成，人體大量凝血因子被消耗。正常情況下，人體受傷或因各種情況出血時，要靠凝血因子止血，但如果凝血因子消耗過甚，病人就面臨出血風險，即便輕微操作也可能出血，甚至可能自發出血。出血部位可涉及皮膚、口鼻黏膜、消化道，最嚴重且致命的是腦出血。

一邊是大量微血管血栓形成、臟器受損，一邊是出血風險，不論天平倒向哪一側，都會危及生命，而患者正處於這樣的失衡階段。血小板是一種凝血物質，正常人的血小板數值在10萬-30萬，低於2萬就會出現自發出血傾向。而當時上述男子的血小板低到了五六千的水平，皮膚、口腔黏膜、消化道已開始出血，凝血功能很差。

必須抗凝，防止血栓進一步形成，才能從根上阻斷彌散性血管內凝血，但抗凝又勢必進一步增加出血風險。

救治如何進行，成爲矛盾的博弈。

治療期間，醫療團隊查詢了熱射病的相關指南和共識，發現一些具體問題的處理並不清晰。在抗凝治療方面，給出的處置措施彈性非常大，具體單個病例給量多少，只能靠醫生自己把握。杜蘭芳說，這意味着對於熱射病的研究還缺乏足夠的數據，不夠透徹。

回到臨牀上，在搶救頭兩天患者已經出現明顯出血的情況下，爲避免進一步發生嚴重的腦出血，醫生沒敢進行抗凝治療。

患者出血傾向好轉後，抗凝藥物開始低劑量、試探性地加入，既不能給多，又不能給少。每隔兩小時，醫務人員就要監測一次患者的相關值數，觀察口腔、皮膚、排泄物等的狀態，調整抗凝方案。

博弈的過程持續了3天，患者的血小板和凝血因子不再被過度消耗，且數值見長，紊亂的凝血功能終於得以穩定下來。

多條“戰線”：氣管插管、脫水治療、人工腎

控溫和抗凝的同時，對患者其他系統的救治和保護也在進行着。

熱射病容易引發呼吸衰竭，患者入院即接受了氣管插管治療。

由於神經系統損傷和腦水腫，患者用上了腦保護藥物、接受了脫水治療。在經歷了十天左右的腦部修護後，患者終於從昏迷中恢復神志，但意識混亂，不記得此前的事情；又過了五天左右，意識才終於完全清醒。

對於心肌損傷、腎臟損傷、橫紋肌溶解等組織器官損傷，通過藥物、人工腎等方法進行修復；其中，肝臟損傷最爲嚴重，成爲當時最突出的問題。

由於肝功能受損，患者膽紅素無法正常排泄，轉而進入血液，正常人血液中膽紅素低於23，該患者卻超過600，由此發生了黃疸，呈現出“小金人”的狀態。膽紅素可以透過血腦屏障進入腦部，從而對大腦造成傷害。

爲了減少血液中的膽紅素含量，醫務人員對患者進行了膽紅素吸附治療，類似於血液透析，將血液抽出體外、吸出膽紅素，再循環入患者體內。這一操作進行了四次，直到膽紅素呈現出下降趨勢才停止。然而膽紅素的下降仍然緩慢，直到入院一個多月之後，數值才恢復到正常值的3倍左右，脫離了生命危險，患者終於能帶着保肝藥出院。

時間關乎生死

自5月入夏以來，北京頻發的高溫天氣備受關注，見諸報端的消息中，已有兩人因熱射病不幸去世。往年，北醫三院整個夏天僅收治兩三名患者，而今年半個月內已收了兩名。

在“高溫殺手”面前，只有一部分患者能夠倖存。回憶起這一病例，杜蘭芳表示，核心溫度的控制、凝血問題的博弈、多器官的修復是專業要點，早診早治是關鍵。

熱射病起病迅速，幾小時就能出現多臟器功能損傷，與“死神”競速可謂是爭分奪秒。患者從賽場倒地到被送入北醫三院間隔3小時，急診醫生迅速識別爲熱射病，隨即接受了氣管插管、控溫、多臟器器官功能保護等一系列綜合治療。而熱射病的首要原則是“十早”，不管是降溫、脫水、鎮靜還是其他一系列醫學處置，都講究快速。

另一個幸運之處在於，該男子既往體健，又是倒在午後賽場，表現出非常典型的勞力型熱射病特徵，爲醫務人員診斷熱射病提供了線索。相比之下，有些病例的病因隱匿，並不典型。如，有的老人怕涼，夏天在家不開空調，穿多了點，就此得了熱射病；在北京一例死亡病例中，患者出現頭暈乏力等症狀後沒有重視，在沒開空調的房間內昏睡，直到“叫不醒”，家人才察覺不對勁，送到醫院。

根據《熱射病急診診斷與治療專家共識（2021版）》，熱射病在急診診治過程中經常存在誤診漏診的情況。在發病現場，初步診斷中僅有12.3%的患者診斷爲中暑或熱射病，未診斷者大部分以症狀性描述爲主，其次是誤診爲神經系統疾病。究其原因，則包括詢問病史不詳細、患者發病早期缺乏典型臨牀表現、醫務人員臨牀經驗少等。

我們應當如何應對熱射病？一個共識是熱射病可防可控，對於普通人來說，重視“中暑”、不得病是最好的治療。

高危人羣應當保持警惕。包括體溫調節能力不足者（如年老體弱者、兒童）、伴有基礎疾病者（如精神障礙、腦出血後遺症等）及長時間處於高溫環境者（如環衛工人、交警、封閉車廂中的兒童）等；參訓指戰員、消防員、運動員、建築工人、馬拉松比賽、大型運動會參賽者等。

公衆一旦出現中暑症狀，包括口渴、多汗、煩躁、全身乏力、頭暈頭痛、心慌、注意力不集中、動作不協調、體溫升高、伴面色潮紅和大量出汗、臉色發白、冒冷汗、站立不穩等虛脫表現，就應當及時處置和治療。首先應當脫離高溫環境，其次進行物理降溫，補充糖鹽水。如果中暑者已經暈倒，應當立即撥打120求救；如中暑者無反應、無呼吸或僅有喘息，應立即對其進行心肺復甦急救。

熱射病常見症狀與急救

熱射病是怎麼回事？

熱射病是高溫相關急症中最嚴重的情況，即重症中暑，是由於暴露在高溫高溼環境中身體調節功能失衡，產熱大於散熱，導致核心溫度迅速升高，超過40℃，伴有皮膚灼熱、意識障礙（例如譫妄、驚厥、昏迷）及多器官功能障礙的嚴重致命性疾病，是中暑最嚴重的類型，一旦發生，死亡率極高。

根據發病原因和易感人羣的不同，熱射病可分爲勞力型熱射病和非勞力型熱射病（又稱經典型熱射病）。

熱射病的常見症狀？

體溫升高：體溫升高是熱射病的主要特徵。患者核心體溫多在40℃以上。

中樞神經系統症狀：中樞神經系統功能障礙是熱射病的主要特徵，早期即可出現嚴重損害，表現爲：譫妄、嗜睡、癲癇發作、昏迷等；還可出現其他神經系統異常表現，包括行爲怪異、幻覺、角弓反張、去大腦強直等。部分患者後期可遺留長期的中樞神經系統損害，主要表現爲注意力不集中、記憶力減退、認知障礙、語言障礙、共濟失調等。

其他症狀：頭痛、噁心、皮膚髮紅、皮溫升高、呼吸急促、心率加快、肌肉痙攣或無力。

現場怎樣急救處理？

熱射病可能危及生命，在試圖給患者降溫的同時，周圍其他人應幫忙撥打急救電話。

將患者轉移到陰涼的地方。

無論使用何種方法，迅速給患者降溫。如將患者浸泡在浴缸的涼水裏；將患者放在涼水淋浴下；用澆花的涼水噴灑在患者身上；用涼水擦拭患者的身體；涼溼毛巾或冰袋冷敷頭部、腋下及大腿根部；天氣乾燥時，將患者裹在涼水浸溼的單子或衣物裏用風扇猛吹。

熱射病患者的肌肉可能不自主地抽搐。遇到這種情況時，要避免患者傷害到自己。不要在患者的嘴裏放任何東西，不要試圖給患者喂水。如果患者發生嘔吐，翻轉患者的身體使其側躺，以確保其呼吸道通暢，避免誤吸發生。

哪些情況需要及時就醫？

如出現以下情況應及時就醫：

體溫持續升高，甚至超過40℃，應及時就醫。

頭痛：在高溫環境下或重體力勞動後出現持續性頭痛時，應該及時去醫院就醫。

肌肉痙攣：在高溫環境下或重體力勞動後出現全身肌肉，尤其是四肢肌肉不自覺地抽動，應及時就醫。

呼吸淺快：呼吸速度加快，超過20次/分，吸氣吐氣量小，應及時就醫。

噁心：有想嘔吐的感覺但是又吐不出來，此時應及時就醫。

如發現以下情況的患者應立即送醫或協助撥打120：

昏迷：喪失意識，對外界刺激反應遲鈍或沒反應。

極度虛弱：感覺沒有一點力氣，幾乎動不了。

意識模糊：無法準確地感知周圍人或事物，如不知道自己在哪、不知道其他人在說什麼。

譫妄：精神錯亂，胡言亂語。

癲癇：全身肌肉不自主地抽搐，沒有意識，對外界刺激沒有任何反應。

如何預防熱射病？

降低熱射病病死率的關鍵在於預防。

最有效的預防措施是避免高溫（高溼）及不通風的環境、減少和避免中暑發生的危險因素、保證充分的休息時間、避免脫水的發生，從而減少熱射病的發生率及病死率。

來源：健康中國、國家衛健委

新京報記者 戴軒