他將紙質發票、明細單和“住院一日清”上的信息掃描成電子版，再一一輸入Excel表格中，對每項治療項目按照日期排序，再通過R語言軟件繪製出這些治療項目的變化趨勢。定位到上升快、波動大等異常的時段和治療項目後，他再仔細對比。

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新京報記者 李聰 編輯 陳曉舒 校對 吳興發

父親因病去世後，王望逐一覈對父親在蕪湖市第二人民醫院重症醫學科住院治療期間的紙質發票、明細單和“住院一日清”。

將數據導入統計模型後，王望發現，蕪湖市第二人民醫院存在超量開具胰島素、虛構血液透析監測時間、虛構腸內營養灌注次數等15項異常收費，共計10萬元左右。

2023年7月，王望向國家醫療保障局舉報蕪湖市第二人民醫院存在虛構醫藥服務項目、超量開藥、重複收費、將不屬於醫療保障基金支付範圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算等違法違規使用醫保基金等行爲。

12月3日上午，新京報記者致電蕪湖市第二人民醫院，一位工作人員稱，目前蕪湖市政府、衛健委組織了專門的調查組，具體情況需要等官方通報。上述工作人員還稱，他已經很長時間沒在醫院看到涉事護士長，“早就調離了”。

當日中午，安徽省醫療保障局在公衆號發佈通報：我局於8月8日與蕪湖市醫保局組成20餘人的省市聯合檢查組進駐該院，通過病歷覈查、現場詢問及數據比對等方式，覈查出舉報涉及的15個問題中有10個問題基本屬實。經查，該院存在過度診療、過度檢查、超量開藥、重複收費、套用收費、超標準收費等問題，涉及違規醫療總費用21.82萬元，其中違規使用醫保基金18.70萬元。

通報還表示，在對舉報問題開展覈查的同時，省市聯合檢查組舉一反三，對該院2022年4月1日—2023年5月31日醫保基金使用情況進行了全面延伸檢查，目前正在進一步覈實，後續將按程序依法依規嚴肅處理。

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醫院ICU護士長頻繁催繳費

2022年3月19日下午，王望的父親因突發腦出血，被緊急送至蕪湖市第二人民醫院急診，隨後經歷了三次開顱手術。治療期間，王望的父親絕大部分時間處於昏迷狀態，一直在該院重症醫學科（ICU）治療。

三次手術花費了將近10萬元，父親在ICU的狀況更讓王望忐忑，“父親才54歲、還年輕，還沒享兒子福，無論是從盡孝還是從尊重生命來說，都不能放棄”。

王望的姑姑和母親負責在醫院照看父親。姑姑是一名退休會計，她每次交完費用，會讓ICU的護士打一個單子，看看上面的費用結餘。

在累積了數十張單子之後，王望的姑姑做了一個Excel表，包括日期、賬面總費用、當日總費用、已交費用、自付費用佔比，再根據蕪湖市醫保報銷的有關政策大致推算出每天需要自費的比例，也就是除手術外，王望父親住院開支的自費比例大約在20%-25%左右。

王望記得，從6月中旬起，他們頻繁接到醫院ICU護士長的催繳費電話。先是通知說醫保金額太大了，要先結算。2022年6月9日，王望的姑姑先後結算了2022年3月19日-4月30日和2022年5月1日-5月31日的住院治療費用，收取“起付線”900元2次。王望的姑姑當場提出質疑，醫院收費人員回覆“我們醫院就是這麼規定的”。

隨後，又出現早上醫院打電話說欠款，家屬繳完費後，下午醫院又打電話說欠款。王望的姑姑曾多次去當地市民服務中心醫保窗口諮詢，工作人員表示沒遇到過，建議向蕪湖二院醫保辦詢問。

王望的父親本身有尿毒症，在前兩個月的治療中，王望姑姑統計發現，在不需要透析的情況下，在ICU進行維持治療每天需要交1000元；在需要血液透析/連續性血液淨化的情況下，每天需要交2000元。

與此同時，王望在蕪湖二院公衆號“住院一日清”的每日消費明細中發現，2022年7月5日有血透監測的收費條目，但他的母親和姑姑當日取送衣物的時候詢問主治醫師，得到答覆說當天沒有做透析。

王望還發現，“住院一日清”上顯示要插尿管並且留置尿管，但父親罹患尿毒症多年，早已無尿。這些細節加深了王望和家人的懷疑。

2022年7月12日，王望和家人爲父親辦理了轉院，並先後複印並封存了全部病歷資料，在經過與原件覈對一致後，由院方加蓋公章。

▲2022年3月19日，王望父親手術當天的花費清單，顯示有2次運動療法。受訪者供圖

轉院後，因併發症醫治無效，王望父親於2022年10月14日去世。王望告訴新京報記者，在蕪湖市第二人民醫院重症監護病房（ICU）住院治療的117天裏，醫保結算了75.9萬元，患者自費21.9萬元。

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家屬自建統計模型，

舉報醫院涉嫌違規使用醫保基金

王望是一位科研工作者，法學博士，同時有經濟學背景。在他的理解裏，父親昏迷後在ICU每天會執行大量相同的項目，可以利用統計軟件來分析每個項目的變化趨勢。

他開始根據單據覈查住院費用。他將紙質發票、明細單和“住院一日清”上的信息掃描成電子版，再一一輸入Excel表格中，對每項治療項目按照日期排序，再通過R語言軟件繪製出這些治療項目的變化趨勢。定位到上升快、波動大等異常的時段和治療項目後，他再仔細對比醫囑、護理記錄、費用清單三項資料記載的數量。

他發現醫院有不少異常的收費項。比如《費用明細清單》上顯示血透監測的總時間是697.5小時，而連續性血液淨化時間則爲433小時，血透監測時間是連續性血液淨化時間的1.6倍。血透檢測收費40元每次或每小時，連續性血液淨化80元每小時，這一項涉及費用10580元。

其次，《費用明細清單》上顯示父親住院期間接受運動療法231次，共11088元。換言之，平均每天接受2次運動療法，即便是2022年3月19日手術後、4月6日以及4月7日圍手術期（手術前、中、後的一段時間），也顯示接受了運動療法。而這段時間，患者處於危重狀態，屬於康復禁忌。

王望提到，康復醫學科當年7月1日會診認爲，當時階段“血凝常規異常，出血風險較大，存在康復禁忌，建議積極糾正並複查血凝常規，再與我科聯繫”。而在《病程記錄》《長期醫囑單》《臨時醫囑單》《護理記錄》上也未提及任何康復項目。

王望還發現，蕪湖市第二人民醫院涉嫌將不屬於醫療保障基金支付範圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算。患者住院期間曾使用8支價格昂貴的抗生素多黏菌素E甲磺酸鈉（1998 元/支），經查該藥不在《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2022 年）》中，屬於全自費藥品。但在出院結算單上顯示該項目按照醫保結算，共15984元。

2023年7月3日，王望基於統計模型分析發現的結果向國家醫保局舉報：蕪湖市第二人民醫院醫務人員涉嫌虛構醫藥服務項目、超量開藥、重複收費、串換藥品、將不屬於醫療保障基金支付範圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算等涉嫌嚴重違法違規騙取、使用醫療保障基金的行爲，至少騙取、違規使用醫保基金95861.93元-103681.93元。

▲王望在統計軟件中繪製的動態變化圖。受訪者供圖

9月25日，蕪湖市醫療保障基金監管事務中心向王望發送的《蕪湖市醫療保障局基金監管線索處理結果告知書》顯示，今年8月，安徽省和蕪湖市醫保部門對前述問題完成調查。處理結果爲“醫保部門追回186914.7元醫保基金，並處違約金56074.41元”，同時要求“蕪湖市第二人民醫院退還舉報人31287.29 元患者自付費用。”

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“違法違規使用醫保基金現象依然普遍存在”

據12月3日安徽省醫療保障局通報，根據該院與蕪湖市醫保部門簽訂的定點醫療機構醫保服務協議，蕪湖市醫保局先行按協議進行了處理：一是全額追回違規使用的醫保基金，並按30%頂格扣罰違約金56074.41元；二是約談醫院有關負責人，責令其立即整改；三是分別移交公安、衛健部門進一步覈查處理。目前，以上各項處理措施均已完成。同時，蕪湖市醫保局已按照《醫療保障基金使用監督管理條例》，啓動行政處罰程序。

2021年1月，國務院發佈了《醫療保障基金使用監督管理條例》，其中對定點醫藥機構的騙取醫保基金、違法違規行爲，做出了明確規定。

“誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據；僞造、變造、隱匿、塗改、銷燬醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料；虛構醫藥服務項目”騙取醫療保障基金支出的，由醫療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務，直至由醫療保障經辦機構解除服務協議；有執業資格的，由有關主管部門依法吊銷執業資格。

“違反診療規範過度診療……重複收費、串換藥品”等行爲，由醫療保障行政部門責令改正，並可以約談有關負責人；造成醫療保障基金損失的，責令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款。

中國醫藥衛生文化協會醫聯體醫保支付研究中心研究員仲崇明告訴新京報記者，此次違規使用醫保基金帶來的影響非常惡劣，一方面讓患者對蕪湖二院ICU收費粗放、醫保支付混亂產生疑問。另一方面也讓羣衆對涉事醫院的醫德、醫保專業性心生懷疑。

出現這種現象更深層次的原因，仲崇明坦言，ICU和藥店分別是醫改的兩頭，他解釋，在ICU 裏每一個病人都可視爲特病單議，醫保事實上並非按照DRG/DIP（按照疾病診斷相關分組付費/按病種分值付費）收付費，而接近於按項目收付費。醫保部門在面對ICU各種複雜問題進行監管時，“它的刀鋒是偏鈍的。”在這樣的情況下，若醫保部門能夠在患者進行諮詢時及時發現問題，而非把患者及其家屬推回醫院醫保辦，就會避免產生違規行爲。

仲崇明提到，如果有關部門針對這個線索，將監管做實做細，能夠倒查一部分醫院的ICU醫保結算，也是堅決堅持醫療反腐的應有之義。另外，如果現有的DRG/DIP醫保支付方式乃至醫保基金監管，確實對ICU有所影響，那麼醫保部門也應大興調查研究之風，會同衛健部門，對ICU的支付管理、基金監管、患者利益保護，做出更爲明確有效的規定。

7月15日，國家醫療保障局在官方網站上公佈了《2023年醫療保障基金飛行檢查工作方案》政策解讀。其中提到，隨着飛行檢查工作的持續開展，醫藥機構“明目張膽”的騙保行爲得到了有效遏制，但違法違規使用醫保基金現象依然普遍存在，同時還呈現出手段更趨隱蔽並和醫療腐敗交織的特點。

隨着監管力度的不斷加大，各地醫療機構違規使用醫保基金受到處罰，其中不乏三甲醫院。

2022年4月，遵義市醫保局在基本醫療保險年度考覈中發現遵義醫科大學附屬醫院重症監護室在收取“呼吸機輔助呼吸”費用時，多收“持續吸氧”費用，涉及違規使用醫保基金69450元。

今年5月6日，天津市醫保局發佈《關於對天津中醫藥大學第一附屬醫院醫保違法違規行爲行政處理決定的公示》，通報稱該醫院存在串換診療項目、重複收取藥品和耗材費用、過度檢測等，要求退回醫療保險金，並處罰款2029299.02元。而在5月5日，天津市紀委監委通報，天津中醫藥大學第一附屬醫院原黨委書記範玉強涉嫌嚴重違紀違法，目前正接受紀律審查和監察調查。

提及如何規避再次出現此類現象，仲崇明坦言，最重要的是落實好現行制度，沒有規矩不成方圓，一邊消滅有問題的地方，一邊完善工作監管體系，形成此消彼長，問題變少，工作水平增強。其次，不管是醫師法、醫療保障法，還是醫保基金監督管理條例等，目前我們國家還沒有專門保護患者利益的法律，未來可以由立法部門協同多個部門共同推進，支持市場主體、相關部門分別用好手上權利與權力，扛起法律責任、行爲道義。

9月22日，國家醫保局召開的例行新聞發佈會上，國家醫保局基金監管司副司長顧榮介紹，今年上半年，全國醫保部門共檢查定點醫藥機構39萬家，處理違法違規機構16萬家，追回醫保相關資金63.4億元。2018年以來累計追回835億元。

顧榮還提到，將加快研究起草《醫療保障基金使用監督管理條例》實施細則，不斷提升監管專業化、規範化、法治化水平。

（王望爲化名）