咳嗽治好了，肺结节也变小了

导读

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水虚什么情况下必须重视？舌体裂纹提示什么病理？气实应该如何选方？……一个小小医案，不但服药7天就让肺结节变小，也给我们提供了太多高价值信息。不看够3遍，说明你学习不够认真！

袁洪雷师兄对大家的选方进行集中点评：

本次参与解案人数共17人。希望未来大家都能养成给病理做好比例，给方子也安排好份数的好习惯。下面我简单对大家的解案情况做一点评。

表实2：时有项背痛、腰痛、身痒、咳嗽少量白痰泡沫，浮弦滑有力；4位师兄师姐诊断为表虚，为什么诊断为表虚呢？没有道理啊。还有师兄认为没有表证，这些症状反应群应该是可以诊断为表证的。

里虚2里热2：烧心反酸、舌中凹陷、喜冷食最近吃的少、苔白腻偏黄，脉浮弦滑有力；有8位师兄认为是里虚寒。患者脉浮弦滑有力、苔黄腻，很难诊断出里寒的结论啊，所以我不能理解为啥诊断为里寒？我想可能是受“冷食最近吃的少”这样的描述给欺骗了。

半热4：半热大家全都诊断出来了，非常棒！

水实5：水实大家全都诊断出来了，非常棒！

水虚2：水虚的出发点是夜间咽干口燥、饮水2次、量略多、舌体中部裂纹；患者里热半热明显，同时又有里虚和水实，那么局部缺水的情况会愈演愈烈，必须予以兼顾，否则后患无穷！4位师兄均诊断为水虚，非常好。

血实2：血实大家全都诊断出来了，非常棒！

气实2：有师兄诊断为气逆的说法不规范，未来希望用“气实”描述比较好。

病理诊断方面，出现重大争议的焦点：

1.表虚与表实的鉴别；

2.里热与里寒的鉴别；

3.水虚应不应该诊断？

分析一下大家的选方：血证有很多的一致性，由于里证寒热的区别，大家有分歧，里寒对于吴茱萸汤的选择很一致，同时选择黄连解毒进行佐制（这是咱们体系的烙印啊），半热钟爱栀子豉汤，气实水实喜欢橘枳姜汤，水实五苓散，半热水实失眠柴胡加龙骨牡蛎汤，葛根芩连也是大家的钟爱；其他方剂大家各有侧重。

总体来说，这是好事儿，说明大家没有拘泥于某一个方子，而是把目光看向了所有有可能的方子，这是咱们全面辨证体系的特点，所有的经方都有可能，所以在确定病理的情况下，选择最适合的方子，这是我们一直要做下去的工作，“经方者，经年累月，方得始终”。

答疑时间 / Office Hours

李：大师兄，半热这么重，为何去半热的方子只有一个柴龙牡？葛根汤用葛根芩连汤是否更合适？为何没考虑用栀子豉汤？当时考虑是否用越婢汤，没想到麻杏石甘汤，还是对方剂不熟悉；用竹叶石膏汤而不用白虎加人参汤，是否因为舌中间凹陷？

袁：那是因为患者表实里热都重，所以半热也会重，表实解决了，里热解决了，半热就会好很多。针对半热的比例用药柴龙牡用量也是比较大的。同时气上冲也比较明显，竹叶石膏汤会更好用。

张：我感到最神奇的事，一周的药量竟然就可以让结节变小，真是不可思议。

李：他痰白但不多，为何茯苓杏仁甘草汤用量这么大？

袁：气实水实明显。

陈：请教一下，本医案用小青龙汤加石膏可以不？

袁：不合适，患者没有里寒；先确定病理，再去选方，会事半功倍的；不要看到一组症状马上就出方子，往往容易出错；辨病理的过程决不可少。

熊：请教袁师兄，我不理解为何用竹叶石膏汤？

袁：相当于麦门冬汤的基础上加了竹叶和石膏，临证可以用于半热水虚同时里热和气实比较突出的患者，患者舌体往往会有裂纹。

廖：非常感谢袁师兄的讲解，我一开始看到这人喜欢吃冷食就觉得应该是里热，而不是里寒，后面又看到最近吃得少，应该是有点往寒的方向发展，一开始选了麻杏石甘汤，后面因为里寒里热判断出错，导致选了小青龙，确实不应该啊，脉弦滑，苔黄，喜冷食，都是里热的证据，而里寒的判断仅仅是我以为变凉了。还有袁师兄关于水虚的讲解，让我有一种恍然大悟的感觉，”水虚的出发点是夜间咽干口燥饮水2次量略多、舌体中部裂纹；患者里热半热明显，同时又有里虚和水实，那么局部缺水的情况会愈演愈烈，必须予以兼顾，否则后患无穷”这段话必须读多几次。整体水实并不妨碍局部的水虚！

吴：我对里热石膏剂方面学习得不太好，想问问师兄里热具体是哪些？小便黄我理解成半热，口干我理解成了水实；临床上每次碰到里热感觉抓不准。

袁：喜冷食、苔白腻偏黄，脉浮弦滑有力。

梁：舌体中间裂纹的可以考虑里虚吗？

袁：舌体裂纹可以看做是一个不及的症状反应，里热、里虚、水虚、水实均可导致：在舌尖，半热水虚多见；在舌体中部，里热里虚水虚均可见；贯穿整个舌体的裂纹，往往与半虚有关；还需要找其他证据，才能形成证据链，孤证不立。