視物模糊，中醫稱之爲“視瞻昏渺”，“視瞻昏渺證，謂目內外別無證候，但自視昏眇濛昧不清也”（《證治準繩》）。肝開竅於目，目爲肝之外候，肝氣和則目能辨色視物。“目者，心之使也”（《靈樞·大惑論》），心主血，目因受血而能視，說明眼部疾病與臟腑功能關係密切。臨牀常認爲眼部疾病的發生常與肝、心兩髒和風、火兩淫有關，但眼通五臟，氣貫五輪，除風、火兩淫，與外感、六淫、癘氣、七情內傷、飲食不節、勞倦、眼外傷、先天與衰老及其他衆多因素均有關，其致病因素多樣，病證變化多端，臨證時應審證查因，辨證施治，方能取效。筆者曾治療一例視物模糊患者，現將醫案整理如下，供同道參考。

趙某，女，65歲，2023年9月11日初診。主訴：雙眼視物模糊3年餘。患者訴雙目視物模糊已有3年餘，怕熱，易汗出，無怕冷，平日情緒易激動，易上火，情緒激動則視物模糊加重，口苦，小便發黃，大便幹，偶有頭疼、頭暈，眠差，無明顯耳聾、耳鳴，喜冷食，無腹痛，舌稍紅，苔薄，舌根稍膩，脈滑數。否認既往史及過敏史。

診斷：目昏病（肝膽實火上炎）。

治法：清肝瀉火，明目退翳。

方用龍膽瀉肝湯加減：龍膽草5g，黃芩12g，柴胡12g，梔子9g，澤瀉10g，車前子10g，生地黃10g，甘草6g，夏枯草6g，代赭石5g，蒼朮5g，白朮8g，川芎9g。3劑，水煎服，每日1劑，早晚分2次溫服。

9月15日二診：患者訴諸症無明顯好轉，脈仍滑數，舌稍紅，苔薄，舌根稍黃。另訴小腹時有脹痛，追問病史，得知患者曾有盆腔腫塊病史（具體已不詳），小便正常，大便仍偏幹。方用大柴胡湯、桂枝茯苓丸合桃核承氣湯加減：

柴胡12g，枳實15g，黃芩12g，姜半夏8g，白芍10g，赤芍15g，大黃（後下）8g，白朮12g，桂枝12g，桃仁9g，茯苓20g，牡丹皮6g，炙甘草10g，芒硝（沖服）15g，知母6g，石決明15g，莪術8g，姜棗（自備）。3劑，水煎服，每日1劑，早晚分2次溫服。

9月20日三診：諸症明顯好轉，大便次數多。

守前方去芒硝，加薄荷6g、谷精草10g、夏枯草10g，繼續治療。

按 患者因視物模糊就診，首診時考慮患者爲肝膽實火上炎證，認爲患者視物不清是由肝膽實火循經上衝所致，故予龍膽瀉肝湯加減治療。二診時患者訴服上方後效果不顯，遂更換治療思路，根據臨牀症狀表現判斷爲少陽陽明合病，治療上首選大柴胡湯，再結合患者二診時自訴小腹時痛、小便正常的情況，遂想到《傷寒論》雲“傷寒有熱，少腹滿，應小便不利，今反利者，爲有血也，當下之”“太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當先解其外；外解已，但少腹急結者，乃可攻之，宜桃核承氣湯”。涉及腦病的中醫病證有很多，如頭痛、眩暈、癲狂、癇證、不寐等。此患者雖無“如狂”的表現，但視物模糊、易怒、口苦、眠差等表現均可視爲氣逆上衝而導致的腦系疾病，臨牀上有應用桂枝類方劑的機會，《神農本草經》雲：“桂枝主上氣咳逆”。張錫純認爲“（桂枝）能升大氣，降逆氣......諸家本草鮮有言其能降逆氣者，是用桂枝而棄其所長也”，這種情況下應用桂枝應考慮其降衝逆的作用而不是解表的作用。患者雙目視物模糊已有3年餘，久病易夾瘀，《傷寒論》雲：“陽明證，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血。”所以治療腦系疾病久病應適當結合活血祛瘀劑。首都國醫名師馮世綸在總結胡希恕醫案時說到：“翻看胡老的經治病案，突出的印象是在治療腦病中，使用最多的方劑是大柴胡湯合桂枝茯苓丸”。故在治療本案患者時在大柴胡湯的基礎上加用桂枝茯苓丸及桃核承氣湯，此合方中同時也含有苓桂術甘湯之意。三診患者服藥後效果顯著，但大便偏多，去芒硝，加薄荷、谷精草、夏枯草以清利頭目、瀉火明目。

該患者初診時訴平日情緒易激動，口苦，怕熱，小便發黃，大便幹，脈滑數，舌稍紅，苔薄，舌根稍膩，遂習慣性地認爲該患者屬於肝膽實火上炎證，便應用了龍膽瀉肝湯治療，導致效果不佳，細究其因，實乃未仔細辨證。（黃曉明 山東省煙臺市中醫醫院）

（注：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）