眼科活血利水法是指利用活血藥和利水滲溼藥來治療血水互結或血瘀水停病證的治療法則。活血利水法已寫入“十二五”“十三五”“十四五”規劃教材《中醫眼科學》《中醫結合眼科學》，並作爲眼科疾病的主要治法之一。本文將從以下四個方面來對眼科活血利水法進行介紹。

文獻及理論研究

筆者團隊查閱了民國以前的眼科專著和其他綜合性著作中的眼科部分，沒有見到眼科疾病採用活血利水法治療的理論論述。同時分析瞭解放以前出版的《太平聖惠方》《目經大成》等70餘種醫籍的5800餘首眼科方劑，也未見一方能體現活血利水法的治法。1949年至上世紀90年代出版的眼科書籍以及1988年以前在學術期刊上發表的學術論文，未見到有人明確提出使用活血利水法來治療眼科疾病。

生理上水血同源

水與血均來源於飲食水谷精微，化生於後天脾胃。《靈樞·癰疽》記載：“腸胃受谷……中焦出氣如露，上注溪谷，而滲孫脈，津液和調，變化而赤爲血。”

血與水互爲生成之源。《靈樞·邪客》中說：“營氣者，泌其津液，注之於脈，化以爲血。”明代方有執《傷寒論條辨》中有“汗者血之液”的記載。《血證論》記載：“血與水本不相離。”

水與血二者之間在生理上相互依伏、互相維繫。《血證論》記載：“血與水皆陰也，水爲先天陽氣所化之陰液，血爲後天胃氣所化之陰汁。”“血得氣之變蒸亦化而爲水”。

病理上水血互累

水遏血瘀、血滯水停、水血搏結的病機理論。《靈樞·營衛生會》中記載的“奪血者無汗，奪汗者無血”，揭示了血竭津枯、水枯血虛的相關病理。《靈樞·百病始生》中也記載：“溫氣不行，凝血蘊裏而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣。”

血與水互爲病理基礎。《血證論》強調“水足則精血多，水虛則精血竭”“失血家往往水腫，瘀血化水亦發爲腫，是血病而不離乎水者也”“病血者，未嘗不病水，病水者，亦未嘗不病血也”。

治療上水血同治

《黃帝內經》中針對水氣病提出的“去宛陳莝”治療大法，對後世影響很大。《傷寒雜病論》制定了活血利水、逐瘀除溼、下血逐水、逐瘀攻水等10多種水血相關治法，同時還創立了許多水血並治的方劑，如治療“水與血俱結在血室”的大黃甘遂湯，開闢了臨牀水血同治之先河，爲後世所推崇。《血證論》提到凡調血必先調水，提出了滋水止血、化水止血、逐水活血、溫水行血等血證治水13法，大大豐富和發展了血證治水的理論。另外《和劑局方》治熱淋用五淋散，《三因方》治氣淋用沉香散，劉河間治水腫水脹用舟車丸，《證治準繩》治膨脹用調營散都說明水病可治血、血病可療水。

常用方藥

常用藥物

活血化瘀藥：如川芎、丹蔘、赤芍、桃仁、紅花等。

利水滲溼藥：如茯苓、豬苓、薏苡仁、木通、赤小豆、澤瀉、車前子等。

活血利水藥：如益母草、白矛根、毛冬青、澤蘭等。

常用方劑

活血化瘀方：常用的有桃紅四物湯、通竅活血湯、血府逐瘀湯、破血紅花散、破血湯等。

利水滲溼方：常用的有八正散、豬苓散、五苓散、五皮飲、除溼湯等。

活血利水方：往往是兩個方劑來合併的，如桃紅四物湯合五苓散、血府逐瘀湯合四苓散等。

相關基礎實驗研究

活血利水的青光安顆粒劑治療青光眼。相關的實驗研究發現青光安顆粒劑能加速急性高眼壓模型動物視網膜組織中一氧化氮及穀氨酸的清除，提高視網膜組織中超氫化物歧化酶SOD、ATpase、SDH、GSH-Px活性，降低丙二醛的含量，減少視網膜神經節細胞的凋亡，對急性高眼壓後視網膜有保護作用。

研究還發現青光安顆粒劑能明顯降低青光眼術後濾過道瘢痕組織中RhoA蛋白及ROCK-I蛋白的表達，減少瘢痕形成。

細胞實驗發現，青光安顆粒劑含藥血清能夠明顯抑制人小梁細胞、視網膜神經節細胞凋亡。青光安有效組份能在小梁切除術後通過抑制Tenon’s囊成纖維細胞MMP-2和MMP-9的表達，抑制成纖維細胞、膠原纖維、彈性纖維、α-SMA及FN的增殖，減少濾過泡瘢痕形成。

活血利水的散血明目片研究。對玻璃體積血兔的研究發現，散學明目片能提高巨噬細胞計數、SOD活性、抑制IL-6以及TNF-α的表達。對外傷性增生性玻璃體視網膜病變兔的研究發現，散血明目片能夠降低玻璃體中TGF-β1以及FN蛋白含量，抑制血視網膜屏障損傷後新生血管的形成。對視網膜靜脈阻塞的動物實驗研究發現，散血明目片有利於視網膜被阻塞的血管再通和血栓溶解，擴張血管，減輕血管痙攣和局部缺血缺氧狀態，抑制視網膜新生血管的形成，減輕視網膜組織的病理改變，促進視網膜功能的恢復。

活血利水的復明片治療視網膜脫離手術後研究。發現復明片能夠改善視網膜能量代謝，通過抑制相關細胞因子表達而減輕視網膜脫離以後的炎症反應，促進兔視網膜下液體及視網膜下出血吸收，促進兔脫離視網膜復位。

活血利水方治療黃斑水腫。模型構建成功後，用活血利水方聯合康柏西普干預黃斑水腫模型。研究結果發現：活血利水法聯合康柏西普能降低兔黃斑水腫模型中NF-kBp65、p-NF-kBp65、AQP1、AQP4的相對錶達，表明活血利水法聯合康柏西普可能通過減輕炎症反應，以及改善視網膜水液轉運動能來改善視網膜水腫。

臨牀應用

玻璃體積血

玻璃體積血的早期強調病症的根治，如陰虛火旺型，可用滋陰降火、涼血止血法，臨牀多用知柏地黃湯、血府逐瘀湯、寧血湯等方劑加減治療。但到了疾病中、後期，玻璃體積血日久不吸收者，其病機多爲水血互結，可採用養陰活血利水的生蒲黃湯合豬苓散加減治療。常用的藥物有生地黃、豬苓、茯苓、當歸、旱蓮草、車前子、麥冬、三七粉等。

視網膜靜脈阻塞

治療視網膜靜脈阻塞患者以活血利水法爲主，採用分期結合分型用藥。凡疾病早期的患者，根據全身症狀的不同，按以下兩型施治。一是陽亢血瘀證，治以平肝潛陽、活血利水，方用天麻鉤藤飲加減。二是氣滯血瘀證，治以理氣通絡、活血利水，方用血府逐瘀湯加減。如果疾病長達2周以上，不管全身症狀如何，都可按水血互結論治，治以養陰增液、活血利水，用生蒲黃湯合豬苓散加減治療。

糖尿病視網膜病變

糖尿病視網膜病變的病機多爲氣陰兩虛、脈絡瘀滯。其治法是益氣養陰、活血利水。臨牀常使用的藥物是黃芪、黃精、生地、旱蓮、蒲黃等益氣養陰、活血利水的藥物。此外，臨牀可根據全身兼證和眼底局部情況加減用藥，如明顯煩渴多飲、口乾舌燥者，加天花粉、黃連；多食易飢、形體消瘦者，加石膏、知母；尿頻量多者，加黃柏、知母；眼底有出血斑者，加墨旱蓮、三七；黃斑部大量黃白色滲出者，加山楂、雞內金等。

青光眼及其手術後眼壓正常者

青光眼的病機多爲氣虛血瘀、脈絡阻滯，爲目系失養，玄府閉塞，神水瘀積所致。其治療的原則是益氣活血利水，常用的方藥是補陽還五湯加減。

視網膜脫離術後

視網膜脫離的患者一般需要手術復位，但是手術復位後會出現氣虛虧虛、血瘀水停，也宜採用益氣養陰、活血利水的治法，可用補陽還五湯加減。

黃斑水腫

對黃斑水腫的辨治主要體現在四個方面，一是辨證論治，二是辨病論治，三是強調活血利水法，四是重用車前子。

辨證論治

主要強調三型——脾虛溼泛證、氣滯血瘀水停證、陽虛血瘀水停證。

辨病論治

視網膜靜脈阻塞患者中後期會出現黃斑水腫，所以治療的時候，在分期或分性論治的基礎上，結合使用活血利水法。如陽亢血瘀水停證，宜平肝潛陽、活血利水，用天麻鉤藤飲進行加減；若爲氣滯血瘀水停證，宜理氣通絡、活血利水，用血府逐瘀湯加減治療；若爲水血互結證宜養陰增液、活血利水，用生蒲黃湯合豬苓散加減。

氣陰兩虛、脈絡瘀滯是糖尿病視網膜病變發生的基本病機。發生黃斑水腫後，其綜合病機爲氣陰兩虛、血瘀水停，用益氣養陰、活血利水法進行治療。

年齡相關性黃斑變性在病變過程中也會出現黃斑水腫，其病機是年老體衰、陰津虧損、陰虛血熱、迫血妄行、脈破血溢。離經之血爲瘀，瘀血阻絡，可致津液外滲，水溼停留黃斑而不能視。治療用涼血活血、利水明目的方法。

治法中強調活血利水

基於水血相關理論，常在黃斑水腫的治療中運用活血利水法。常用的藥物就是蒲黃、當歸、川芎、赤芍、地龍、桃仁、紅花、茯苓、白朮、澤蘭、澤瀉、車前子、益母草等。

重用車前子

多年的臨牀觀察發現，治療黃斑水腫中最顯著的特點就是重用車前子，取其利水明目之功，常用量爲20~30g，最大劑量可達60g。

現代研究發現，車前子具有利尿作用，能有效降低高脂血症，提高抗氧化能力。車前子對大鼠腎結石有良好的保護作用，促進尿中草酸鈣結晶排泄。車前子醇提物能夠降低高尿酸血癥模型小鼠的血尿酸，改善高尿酸血癥小鼠腎臟功能，抑制XOD與ADA活性並下調腎臟尿酸轉運體mURAT1mRNA的表達，爲應用其治療黃斑水腫提供了分子生物學理論依據。

眼外傷及眼異物手術後

根據水血同治的原則，眼外傷用桃紅四物湯合四苓散加減。對於眼內異物手術後患者，病機爲陰血虧虛、血瘀水停、兼有熱毒，治療宜用養活清熱、活血利水之法，用生蒲黃湯加梔子仁、金銀花、益母草、車前子等。（彭清華  湖南中醫藥大學）

（注：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）