國家能源集團烏海能源駱駝山煤礦“10·13”一般其他事故調查報告

2023年10月13日23時29分許，國家能源集團烏海能源有限責任公司駱駝山煤礦（以下簡稱駱駝山煤礦）發生一起一般其他事故，造成2人死亡，2人受傷，直接經濟損失457.39萬元。

2023年10月14日，依據《中華人民共和國安全生產法》《煤礦安全監察條例》《生產安全事故報告和調查處理條例》和《礦山生產安全事故報告和調查處理辦法》等規定，國家礦山安全監察局內蒙古局會同烏海市人民政府，組織烏海市能源局、烏海市公安局海勃灣分局、烏海市應急管理局、烏海市總工會等相關部門成立了國家能源集團烏海能源駱駝山煤礦“10·13”一般其他事故調查組（以下簡稱事故調查組），並邀請烏海市紀委監委介入調查。事故調查組下設技術組、管理組、綜合組，聘請5名專家參與。

事故調查組按照科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效的原則，通過現場勘查、查閱資料、詢問調查、綜合分析等方式，查清了事故經過、人員傷亡和直接經濟損失情況，確定了事故等級、類別，評估了應急處置工作，分析了事故原因，查明瞭事故性質，認定了事故責任，提出了對事故責任單位和人員的處理建議，總結了事故教訓，明確了事故防範和整改措施，形成了事故調查報告並由事故調查組成員簽名確認。

經調查認定，該起事故屬於其他事故，是一起一般生產安全責任事故。

一、事故基本情況

（一）事故發生單位概況

1.駱駝山煤礦概況

駱駝山煤礦隸屬於國家能源集團烏海能源有限責任公司（以下簡稱烏海能源公司），爲建設礦井，行政區劃隸屬於烏海市海勃灣區，位於桌子山煤田背斜西翼中段，井田面積11.571km2，設計資源儲量爲65.4Mt，設計可採儲量46.86Mt。礦井設計能力爲1.50Mt/a，服務年限22.3a。礦井共有可採煤層4層，分爲上下組煤，上組煤包括9-2、10煤，下組煤包括16-1、16-2煤，煤塵具有爆炸性，屬煤與瓦斯突出礦井，水文地質類型爲極複雜，無衝擊傾向性。開拓方式爲斜井開拓，主運輸採用斜井膠帶運輸方式，輔助運輸採用副斜井軌道和斜坡道無軌膠輪車運輸方式。礦井採用分區通風方式，投產初期採用中央分列式通風方式，抽出式通風方法。現階段只開採上組煤（9、10號煤層），首採區11採區9#、10#煤層水文地質類型爲中等；煤質以焦煤、1/3焦煤、肥煤爲主。

2.烏海能源公司概況

烏海能源公司是國家能源集團全資子公司，統一社會信用代碼:91150000114671005H，安全生產許可證號爲（蒙）MK安許證字﹝2013 CQ005﹞。公司現有所屬煤礦9座，採空區綜合治理項目1處。公司設安全環保監察部、生產技術部、工程管理部、機電動力部、生產指揮中心、地測防治水管理部等15個職能部室，配備安全生產管理人員125人。

3.礦井建設歷程

駱駝山煤礦建設項目於2006年經國家發改委覈准，同年7月份開工建設。2010年3月1日受水災事故影響停建，按自治區政府的要求，對礦井水文地質進行了補勘，對礦井初步設計、安全設施設計進行了修改。2013年3月取得《安全設施設計修改》批覆，2014年4月取得《初步設計修改》批覆，2014年4月18日正式復工建設，2015年12月22日受煤炭市場影響項目停工緩建。

2020年1月21日再次取得《安全設施設計修改》的批覆，2020年9月3日取得《修改初步設計》的批覆，2020年10月22日完成開工備案，2021年6月28日取得烏海市能源局下達的復工通知書，同年7月17日正式復工建設至今。

4.施工單位基本情況

駱駝山煤礦建設項目井下施工單位爲中煤第三建設（集團）有限責任公司二十九處，負責施工井巷工程和主排水泵房及變電所安裝工程，安全生產許可證編號（皖）MK安許證字〔2022〕0059，有效期至2025年6月15日，許可範圍“煤礦採掘施工”；營業執照統一社會信用代碼爲913413001523400049，登記狀態爲存續，覈准日期爲2023年8月2日。

5.監理單位基本情況

監理單位爲遼寧誠信建設監理有限責任公司。企業具有房屋建築工程監理甲級、礦山工程監理甲級、鐵路工程監理甲級、市政公用工程監理甲級等資質。

（二）事故發生單位安全管理情況

1.安全管理機構設置和人員配備情況

駱駝山煤礦設置了安全生產管理機構，配備了礦長、總工程師和分管安全、生產、機電的副礦長，分管安全、通風、地測、機電的副總工程師。設有生產技術科、機電科、安健環科、地測防治水科、通風科、生產指揮中心等科室，機電運輸通風隊（以下簡稱機通隊）、掘進隊等區隊。安全管理人員、特種作業人員及其他從業人員全部持證上崗。

2.勞動組織形式

駱駝山煤礦井下作業人員實行兩班工作制，每班八小時。早班 7:00-15:00，中班16:00-24:00 ，夜班井下不安排作業。

3.安全規章制度及培訓情況

駱駝山煤礦設置了安全管理機構，配備了專職安全管理人員，煤礦主要負責人和安全生產管理人員進行了相應安全培訓並經過考覈合格，取得了安全生產知識和管理能力考覈合格證；特種作業人員經考覈合格，取得了特種作業操作資格證書；其他從業人員經過安全生產教育和培訓，取得了相應安全培訓合格證明。各級安全生產管理人員均取得了安全生產知識和管理能力考覈合格證，並建立了相應的安全生產管理制度及安全生產崗位責任制。

4.項目建設進展

駱駝山煤礦處於建設階段，二期工程已完工，現施工三期工程，主要爲11採區泄水巷掘進工作面、0902運輸順槽掘進工作面施工及0901瓦斯治理下巷瓦斯抽放鑽孔、一號探放水災害治理巷探放水鑽孔施工。上述井巷工程由中煤三建二十九處駱駝山煤礦項目部（以下簡稱中煤三建項目部）負責施工；駱駝山煤礦機通隊負責礦井“一通三防”管理和供電、運輸、排水管理；掘進隊負責零星工程施工，事故發生前正在+920m水平運輸大巷進行地坪澆築工作。

5.事故發生地點及關聯區域基本情況和安全管理情況

駱駝山煤礦中央帶式輸送機大巷和主斜井鋪設型號爲DTL140的帶式輸送機，帶寬1.4m，長1902m，輸送量1400t/h，與1號煤倉、+920m水平帶式輸送機巷、11採區帶式輸送機巷構成礦井主要運輸系統。1號煤倉整體分爲三個部分：上部鎖口、倉身、下部漏斗。其中上部鎖口設計4.165m，倉口垂深2m，直徑4.7m，淨徑4m；倉身垂深37.5m，直徑6.8m，淨徑6.5m，淨斷面33.2㎡；下部鎖口垂深3.57m，下漏斗口淨尺寸1.75m×1.75m，下口漏斗壁鋪設15kg/m鋼軌配10#槽鋼組合而成，並採用鋼砂砼澆築，集中煤倉容積約爲1359m³。1號煤倉共安裝2臺GLD2000/7.5/S型給煤機，分別爲1號給煤機和2號給煤機，給煤機控制煤量的閘板採用手動齒輪齒條進行調節，投標文件顯示給煤機整機壽命爲10年，於2009年11月安裝完成並投入使用。事故發生前僅有2號給煤機使用，1號給煤機放煤閘板手動齒輪鏽蝕嚴重無法使用。給煤機維修平臺採用I32A工字鋼配合厚度爲50mm木板搭設，給煤機操作平臺長11.3m，寬6m。

1號煤倉主要承擔11採區泄水巷掘進工作面、110902工作面運輸巷掘進工作面及11採區皮帶上山+1150m處起底煤矸轉運。各工作面均佈置在9-2煤中，9-2煤夾矸屬炭質泥岩（遇水膨脹），平均厚度0.7m。其中110902工作面帶式輸送機巷掘進作業破頂厚度約1m，11採區帶式輸送機上山1150m處拉底厚度爲0～1.2m，11採區泄水巷沿9-2煤頂板掘進。煤倉上口爲+920m水平，鋪設一臺DSJ100/100/125型可伸縮膠帶機，帶寬1m，長度170m，運量1000t/h。機頭位置巷道底板設置兩道約15cm的攔水壩。1號煤倉及煤倉上口、+920m水平皮帶及巷道設備設施運維均由中煤三建項目部負責，給煤機下口包括給煤機及巷道輔助設施設備運維由駱駝山煤礦機通隊負責。

（三）事故發生經過

2023年10月13日15時，駱駝山煤礦機通隊技術員馬福明組織召開班前會，會上安排劉建海、王金龍巡檢完主斜井膠帶輸送機以後，開啓主斜井1號煤倉處的給煤機進行放煤作業。20時，劉建海給主斜井皮帶機頭司機張龍打電話，要求開啓皮帶進行放煤。此時煤倉的煤矸下放不暢，劉建海、王金龍通過觀察孔採用錨索捅、電機震動等方式還是未將煤矸放出。21時52分，劉建海給張龍打電話讓其向隊裏彙報情況。隨後，張龍向維護班班組長劉文彪彙報1號煤倉煤矸無法下放。21時59分，劉文彪向隊長翟二厚彙報煤倉的煤矸無法下放，隊長翟二厚安排先把放煤閘板關上，隨後向分管領導機電副礦長李繼剛進行了彙報。22時06分，劉文彪向生產指揮中心彙報煤倉的煤矸無法下放。22時10分，生產指揮中心值班調度員申建民向值班礦領導李繼剛彙報煤倉的煤矸無法下放，經機電副礦長李繼剛初步判斷是煤倉堵倉，隨後機電副礦長李繼剛告知調度員安排掘進隊人員去處理。22時12分，調度員申建民電話通知掘進隊副隊長譚玉來，讓其帶人去1號煤倉處處理堵倉。23時12分，譚玉來帶領掘進隊員工馬忠山、馬成虎、譚玉利、文光樹、譚志國、王紅軍等14人到達1號煤倉下口，此時給煤機放煤閘板處於關閉狀態，掘進隊人員試圖打開2號放煤閘板，但此時採用手動齒輪無法將放煤閘板打開（手輪轉動，放煤閘板不動作）。隨後掘進隊人員詢問機通隊給煤機司機劉建海需要如何處理，得知給煤機放煤閘板打不開時，採用手拉葫蘆拉拽的方法處理。隨後文光樹與馬成虎二人使用煤倉下口附近的手拉葫蘆拉拽放煤閘板，譚玉利用大錘敲打放煤閘板，在拉拽過程中放煤閘板突然打開，湧出大量煤泥，導致周邊作業人員不同程度被困。

（四）事故現場情況

1號煤倉於2009年4月22日開始施工，2009年8月整體竣工，按設計配備安裝了2臺給煤機。2010年3月至2014年4月因礦井停建，1號煤倉停用；2014年4月至2015年10月恢復使用，2015年10月至2023年5月因外部因素停用；2023年5月經過檢修後7月份重新投入使用。投用後至今僅有2號給煤機使用，未曾使用1號給煤機，現場查看1號給煤機放煤閘板手動齒輪鏽蝕嚴重無法使用。

經現場勘察，事故發生後1號煤倉煤位距煤倉上口約7m，事故發生後給煤機維修平臺上有一處木板斷裂出現孔洞，孔洞尺寸1m×2m，給煤機振動電機脫落，經計算潰倉量約爲190m³，煤倉內剩餘煤矸量約爲1169m³。由於2號給煤機閘板被倉煤覆蓋，打開的寬度無法確認。

（五）人員傷亡和直接經濟損失情況

1.人員傷亡情況

根據烏海市公安局海勃灣分局出具的證明材料和烏海市人民醫院出具的證明材料，確定此次事故共造成2人死亡，2人輕傷。

2.直接經濟損失情況

根據駱駝山煤礦提供的統計結果，事故共造成直接經濟損失457.39萬元。

二、事故應急處置及評估情況

（一）事故信息接報及響應情況

1.事故信息接報情況

2023年10月13日23時30分，機通隊劉建海向生產指揮中心彙報，掘進隊作業人員在處理主斜井1號煤倉堵倉時，發生潰倉事故。23時30分駱駝山煤礦生產指揮中心調度員申建民向礦值班領導李繼剛彙報事故情況，23時32分申建民向井下跟班礦領導黃曉凱彙報事故情況，23時33分申建民向礦長李晨彙報事故情況，23時48分申建民向烏海能源公司救護大隊卡布其中隊打電話請求救援，23時48分申建民向烏海能源公司總調度室彙報事故情況。隨即，駱駝山煤礦生產指揮中心值班人員相繼向烏海市能源局、烏海市應急管理局、國家礦山安全監察局內蒙古局報告了事故情況。

2.事故應急響應情況

接到事故報告後，烏海市人民政府、烏海市應急管理局、烏海市能源局、國家礦山安全監察局內蒙古局監察執法一處等單位人員第一時間趕赴駱駝山煤礦指導事故應急處置工作。烏海市副市長賈慶東、國家礦山安全監察局內蒙古局局長劉海紅先後趕赴事故現場，指導事故救援、善後處理及事故調查工作。

（二）事故現場應急處置情況

1.現場救援情況

潰倉事故發生以後，掘進隊未受傷的人員立即開展了自救互救，馬成虎、馬忠山等將躺在給煤機操作平臺梯子附近“呼救”的王佔榮抬到安全地點以後，隨後又將受傷的副隊長譚玉來從煤泥中救出，經過清點人數，發現缺少文光樹和譚志國兩人，譚玉來安排現場人員挖煤泥找人。10月14日0時10分，井下跟班領導黃曉凱到達現場，隨同現場人員繼續挖煤泥尋找失聯人員。0時20分，中煤三建項目部人員到達現場一起尋找失聯人員並將傷員王佔榮運送升井。0時27分，烏海能源公司救護大隊卡布其中隊值班二小隊入井開始救援。0時40分，失聯人員文光樹被找到，隨後被中煤三建項目部救援人員運送升井。5時2分，失聯人員譚志國被找到，經現場救護隊員搶救後，送至+920車場，6時47分升井，救援工作結束。

2.醫療救治情況

2023年10月13日23時31分，王佔榮被救出，立即送烏海市人民醫院進行救治，後經烏海市人民醫院鑑定爲輕傷。2023年10月13日23時31分，譚玉來被救出後立即參與現場救援，後經烏海市人民醫院鑑定爲輕傷。2023年10月14日0時40分文光樹被救出，4時11分，經烏海市人民醫院搶救無效宣佈死亡，並出具了死亡證明。2023年10月14日5時2分，譚志國被救出，升井後經120急救醫務人員現場確定已無生命體徵，隨即送往石嘴山市第一人民醫院，8時8分醫院出具了死亡證明。

3.事故善後情況

事故發生後，駱駝山煤礦成立了善後工作組，在烏海市相關部門的指導下，對遇難家屬進行善後處置及安撫工作。未引發導致社會不穩定的情況和事件。

（三）事故應急處置評估

1.煤礦應急處置責任落實情況

事故發生後，事故現場人員進行了先期處置並報告了事故情況，礦長接到報告後迅速啓動了應急救援預案，開展應急處置工作，立即組織搶救，安排專人保護事故現場，向烏海市能源局、應急管理局、國家礦山安全監察局內蒙古局如實報告了事故情況，妥善處置了遇難人員的善後事宜。

2.政府部門應急處置責任落實情況

烏海市能源局接到事故報告後，立即向烏海市人民政府報告，並組織相關部門趕到駱駝山煤礦開展現場應急處置工作。先後組織勘查了事故現場，覈實了事故傷亡人數等有關情況，將有關覈查結果及時按規定程序上報，並安排專人負責後續事故信息的接收、流轉與報送工作，指導駱駝山煤礦妥善處置了遇難人員的善後事宜。

3.應急處置評估結論

從事故應急處置總體情況看，事故現場人員先期開展了自救互救，駱駝山煤礦啓動了應急救援預案，通知了礦山救護隊組織救援，礦山救護隊及時到達，現場處置得當。烏海市人民政府事故信息報告和救援信息傳遞順暢、及時，事故現場管控有序，善後處理工作得當。

三、事故原因分析

（一）直接原因

駱駝山煤礦1號煤倉發生堵倉後，在放煤閘板無法正常打開的情況下，現場處置人員在1號煤倉下口採用手拉葫蘆牽拉、大錘敲擊的方式打開放煤閘板過程中，煤泥突然湧出將作業人員掩埋，導致事故發生。

（二）間接原因

1.高風險作業處置不當。駱駝山煤礦值班礦領導違章指揮掘進隊人員處理1號煤倉堵倉，安排工作過程中未強調作業期間的安全注意事項和安全保障措施；駱駝山煤礦機通隊、掘進隊員工在無安全技術措施的情況下，盲目處理煤倉堵倉。

2.隱患排查治理和安全技術措施落實不力。中煤三建項目部日常安全管理缺失，+920m水平皮帶機司機頻繁使用高壓水沖洗1號煤倉上口處巷道及機頭設施，導致沖洗污水進入煤倉，煤倉防進水措施落實不到位；駱駝山煤礦未能及時排查治理煤倉進水存在的安全隱患。

3.機電設備管理存在漏洞。駱駝山煤礦設備管理使用制度落實不到位，1號煤倉設計使用2臺給煤機，1號給煤機無法使用且未及時進行修復，日常只使用2號給煤機；放煤閘板使用齒輪齒條控制，存在受力不均後無法正常打開的問題，且無法實現遠距離放煤操作。

4.風險管控不到位。駱駝山煤礦、中煤三建項目部針對主斜井1號煤倉制定的風險管控措施缺乏針對性；駱駝山煤礦機通隊、中煤三建項目部機電運輸隊、1號煤倉上口+920m水平皮帶機司機及1號煤倉給煤機司機均未進行崗位危險源辨識。

5.上級公司監管責任落實不到位。烏海能源公司機電動力部未發現給煤機整機超期使用、1號給煤機長期不能使用問題。烏海能源公司工程管理部對中煤三建項目部安全管理制度的落實缺乏有效監督，未發現中煤三建項目部煤倉管理措施不落實的問題。

四、責任劃分和處理建議

事故調查組對15名相關責任人員提出問責和處理建議。其中，烏海能源公司機電副總經理、機電動力部經理、工程管理部部長，分別給予誡勉、警告；礦長處上一年年收入百分之40%的罰款，予以記過；機電副礦長，吊銷安全生產知識和管理能力考覈合格證，處上一年年收入30%的罰款，予以撤職；機電副總工程師、機電科科長、機通隊隊長、機通隊副隊長、中煤三建項目部經理，暫停安全生產知識和管理能力考覈合格證，並處罰款；掘進隊副隊長，暫停安全生產知識和管理能力考覈合格證，並處罰款，建議由煤礦依照有關規章制度給予處分；2名掘進隊工人、中煤三建項目部皮帶機司機，建議由煤礦依照有關規章制度給予處分；對事故直接責任者，因在事故中死亡不予追究責任；針對事故對煤礦罰款90萬元。

五、事故主要教訓

（一）安全管理不嚴不細。安全管理鬆懈，未建立動態高風險作業管控機制，未明確動態高風險作業的彙報、處置要求。安全管理人員和作業人員缺乏風險意識，安排、傳達動態高風險作業指令未考慮安全管控因素，現場作業人員盲目作業。

（二）落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制不力。對重要設備、重要作業場所、高風險作業的安全風險辨識不全面、不嚴密，未對煤倉下口、 放煤閘板及處理煤倉堵倉作業進行全面風險評估，隱患排查治理時未將煤倉下口、給煤機、放煤閘板等列入排查範圍，現場作業人員未對處理煤倉堵倉作業開展危險源辨識。

（三）安全生產主體責任落實不到位。未牢固樹立安全發展理念，安全管理人員、現場作業人員崗位安全責任落實不徹底，安全意識淡薄。相關業務科室及主管領導對安全生產設備日常管理、檢查、維護等工作責任落實不到位。煤礦上級公司對所屬煤礦危險源辨識評估工作和隱患排查治理工作監督不力。

（四）事故教訓吸取不深刻。事故警示教育的針對性和指導性差，未深刻吸取扎賚諾爾煤業有限責任公司靈泉煤礦“12·14”潰倉事故及公烏素煤礦三號井“8·2”煤倉潰水事故教訓，未按照“四個看待”的要求深入分析事故發生的深層次原因，及時修補安全管理制度機制上的漏洞，全面提升全員安全意識。

六、事故防範措施

（一）強化安全生產責任落實。進一步修訂完善全礦安全生產責任制，制定安全生產責任制清單，及時根據人員、環境變化調整人員分工，消除安全管理的盲區和死角，實現安全管理責任全覆蓋。建立健全高風險作業動態管控機制，明確動態高風險作業範圍、處置流程和安全管控方式。加強機電設備管理，深入排查梳理老舊、故障設備，及時更新、更換重要設備及零部件。加大先進技術在高風險作業中的應用，如採用空氣炮等更爲安全可靠的方式替代人力處理煤倉堵倉，降低作業風險。加大“三違”管控力度，堅持效果導向，從根源上杜絕“三違”行爲。

（二）落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制。重新對全礦分系統分區域進行危險源辨識及風險評估，建立風險分級管控責任清單，組織全員學習，落實風險分級管控措施。進一步建立健全隱患排查治理工作機制，細化隱患排查治理工作要求，明確隱患排查範圍、內容和責任人，強化隱患排查責任落實，完善治理效果評估機制，確保隱患治理到位。

（三）強化事故警示教育，加強安全教育培訓。深刻吸取事故教訓，深入反思事故暴露出的思想作風方面的問題和事故發生的深層次原因。提高安全教育培訓的針對性和質量，確保作業人員全面掌握規章制度、作業規程、安全技術措施及應急處置措施，切實提高作業人員的安全意識和按章指揮、遵章作業意識，大力提升作業人員事故防範能力，加強各級從業人員的安全培訓教育，切實提高全員安全防範意識，提升全員風險防控能力。

（四）煤礦上級公司切實履行安全管理職責。煤礦上級公司按要求配齊配強與管轄煤礦災害防治、安全管理狀況等相匹配的安全管理機構和人員，按照“三管三必須”要求，加強對所屬煤礦和施工單位的監督管理，重點解決管轄煤礦安全管理機制、系統性災害治理、重大隱患排查整治等方面存在的突出問題。