本文轉自：福建衛生報

工作人員在後臺查看醫藥機構監控

2022年，公安機關在福州、湖南婁底、江蘇揚州及無錫等地進行統一集中收網，成功摧毀兩個醫保詐騙及掩飾、隱瞞犯罪所得犯罪團伙，抓獲目標嫌疑人36人，查獲藥品存儲窩點12處，現場查扣包括腦心通、拜新同等500餘種醫保藥品共計3.8萬餘盒，涉案金額上億元。

這起大案的背後，僅源於一個小小的舉報件。

“當時我們接到舉報稱有人在倒賣藥品，但給的素材很模糊，看不清交易的藥盒上的藥品名稱，也無法分辨騙保人開藥所在的場所是哪個機構。”福州市醫保行爲監測中心主任王冰凌回憶。

信息雖少，但掌握大數據分析“利器”的監測中心工作人員沒有放棄。他們抽絲剝繭，把隱藏在模糊線索和海量數據中的違法違規行爲“挖”出來。

監測中心工作人員先通過大數據從海量的信息中排查出超量超品種用藥的個人和機構，多方數據比對出可疑人員和行爲，再進行線下覈查，找到參保人員違規開具藥品的證據，後移交給公安機關立案調查，才順藤摸瓜抓獲跨省倒賣藥品的犯罪團伙。

福州市醫保局稽查處處長林小洪告訴記者，虛假就醫、醫保藥品倒賣、醫保套現等問題長期困擾着醫保部門。

此外，隨着異地就醫結算、門診共濟保障到雙通道藥品、定點零售藥店納入門診統籌管理等一系列醫保改革的深入推進，當前醫保基金使用場景更爲廣泛多樣，欺詐騙保行爲趨於隱蔽複雜，給監管工作帶來了新的壓力。

2022年3月，福建省全面落實國家醫保局工作部署，依託全省統一的醫療保障信息平臺智能監管子系統，打造事前提醒、事中審覈、事後監管全過程智能監控，實現對醫保基金使用的實時動態跟蹤，開展大數據分析與監測。

“我們着手研究通過大數據監管的方式來解決面臨的挑戰和難題，落地應用了虛假住院、醫保藥品倒賣、醫保電子憑證套現、重點藥品監測分析等大數據模型，並與公安部門積極推行線索的查辦，目前取得了一些初步的成效。”林小洪說。