本文轉自：西海都市報

拉五保老人假看病假住院

山西一醫院涉騙保調查

資料圖

農村五保老人主要指年老體弱、無子女或子女無力贍養的農村老人。他們由國家託底保障住院就醫。

記者近日在山西省汾陽市採訪發現，當地殘康中醫醫院以免費接送、免費檢查、免費治療等名義誘導一些無病或輕症的農村五保老人住院治療，過程中存在虛增項目、“掛空牀”等行爲，涉嫌套取醫保基金。

目前，汾陽市公安局已立案調查此案，相關責任人被採取刑事強制措施。

農村五保老人被拉去假看病、假住院

“車接車送、包喫包住、免費檢查、免費住院、免費治療……”在汾陽市冀村鎮等鄉鎮，不少五保老人有過被拉到殘康中醫醫院住院的經歷。

殘康中醫醫院是一家民營醫院，成立於2020年，現有醫護人員28人，牀位48張。

根據線索，記者拿到了曾在該醫院就診的42位五保老人名單。名單中五保老人的最早住院時間是在2023年2月，住院最多的老人從去年到現在住院4次。記者選擇其中十幾人進行逐一走訪。

71歲的冀村鎮城子村村民李虎老人今年2月8日被邀請去醫院檢查，並被告知要住院。然而，“抽了血、做了心電圖，當天就被送回村了。”他記得很清楚，那天同村共有包括他和趙如高在內的6位五保老人被接到殘康中醫醫院，每人從醫院領了一袋10斤大米、一壺5斤麻油。

記者通過國家醫保服務平臺查詢發現，李虎在2024年2月10日（正月初一）至2月17日期間有住院治療記錄，醫保報銷5456.72元。高清德名下住院時間爲2023年6月28日至7月5日，8天醫保共計報銷4296.14元。

拉人頭喫回扣 醫保騙保成生意

“普通人在醫保報銷目錄內需要支付醫保起付線以下金額和超出報銷封頂線的金額；五保戶實際住院時，個人負擔的醫療費用由醫療救助給予保障，住院前不掏押金，出院結算不花一分錢。”某基層醫保報銷的執行人員說。

一些曾在殘康中醫醫院“住院”的老人表示，去醫院就診、住院有專車接送、免費喫飯，自始至終沒有個人花銷，還能領取米、面、油等禮物。

業內人士表示，病人在沒有住院的情況下被登記了住院，俗稱“掛空牀”，即假住院，屬於醫保騙保行爲。

這些五保老人是如何被“鎖定”的？

記者瞭解到，殘康中醫醫院主要通過各村的村幹部、網格員和農村養老院院長尋找五保老人，拉人頭可以領取一定報酬。“我們養老院裏3個五保戶都是接到院長通知去的醫院。”高清德說，院長讓去就去了。

一名醫院內部人士告訴記者，醫院有專人負責五保老人的搜尋和接洽工作，他們會按每人600元的“人頭費”標準，給各村或各養老院的對接人支付報酬。

需形成合力加強打擊

經公安部門初步覈查，汾陽殘康中醫醫院以定期體檢名義，上門接送當地農村的特殊人羣到該醫院住院，住院期間提供免費餐飲，有8人的調查筆錄與醫保系統顯示的住院情況不符。醫院迫於壓力開展自查，於5月2日向醫保監管部門上交違規使用的醫保金額197601元。

多名業界人士認爲，國家醫保局等部門多次開展醫保騙保問題專項整治，像殘康中醫醫院這種拉人頭假看病、假住院等騙保行爲，組織化程度高，手段隱蔽，是醫保監管中的難題。

記者瞭解到，智能審覈、智能監控、大數據監管等現代信息技術手段一定程度上提升了監管的精準性和實效性。但業內人士表示，大數據篩查主要看醫院的診療行爲有沒有超出醫保藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施範圍目錄，有沒有過度檢查、過度開藥等行爲，對誘導住院等違規行爲難以發現。

山西大學社會學教授邢媛等受訪專家認爲，完善醫保基金監管，需要變“發現問題、事後處罰”爲“監管關口前移、提前預警”；堅持傳統監管方式和現代化監管方式相結合，充分利用已驗證有效的大數據模型篩查分析苗頭性、傾向性、趨勢性問題；健全醫保、公安、財政等部門的數據共享、線索互移、聯查聯辦機制，強化聯合懲戒，推動行業治理。據新華社電