射血分數保留的心衰（HFpEF）是一種老年病，往往伴隨多種合併症如糖尿病、冠心病、房顫、高血壓和肥胖等；HFpEF患病率越來越高，但目前還沒有循證醫學證據證實的HFpEF治療標準，研究者們在不斷探討潛在的治療方法。在CIT 2019大會上，來自南京市第一醫院的張航教授就射血分數保留心衰（HFpEF）和射血分數下降心衰（HFrEF）的鑑別診斷和治療異同做了精彩的分享。

不同心衰的背景介紹

從2004年開始，HFpEF才逐漸被承認爲一種特殊的類型。在此之前，有一種意見認爲HFpEF和HFrEF是心衰的兩個不同又相互可銜接的階段，早期表現爲HFpEF，隨病情進展而表現爲HFrEF。在2013年ACCF / AHA美國心力衰竭管理指南中又提出了臨界HFpEF這一類型，即介於HFpEF和HFrEF之間，但二者之間可能存在相互的轉換。2016年ESC心衰指南第一次明確了射血分數處於中間範圍的心衰（HFmrEF）的標準，即左心室射血分數（LVEF）在40-49%。（Table 1）

Table 1

圖：指南分類

近年來，HFpEF的患病率從2000-2003年的47.8%增加到2008-2010年的52.3%，而且發病率呈上升趨勢，預計到2020年HFpEF將佔心衰患者住院的65%。其上升趨勢與HFpEF的常見病因所導致的發病率越來越高相關，其常見病因包括老齡、肥胖、高血壓、房顫、冠心病、糖尿病等。尤其與HFrEF相比，HFpEF患者的年齡大、女性更多見。隨着HFpEF患者數量的增多，儘管目前人們對HFpEF更加關注了，但卻缺乏有效的治療方案。

死亡率的趨勢比較

HFpEF不僅是一種老年病，同時還伴有多種合併症，如房顫、貧血、COPD、高血壓、冠心病、肺動脈高壓、肥胖、糖尿病、慢性腎功能不全、OSAHS等，其中高血壓是最主要的危險因素。而且，國內外的臨牀研究數據也表明了HFpEF患者的再住院率和死亡率比心衰患者更高。

HFpEF的死亡率雖然總體上低於HFrEF，但依然呈現非常高的趨勢（Figure 1）。其主要原因爲EF值越低則心源性死亡越高，HFpEF的心血管死亡佔60-70%，而HFrEF的心血管死亡率則更高，達到80-85%。當然，隨着EF值的轉變，這三類心衰也會相互轉換，可以從HFrEF到HfmrEF再到HFpEF，或者直接從HFrEF到HFpEF。

Figure 1

HFpEF和HFrEF死亡率趨勢比較

鑑別診斷

其實2016年ESC心衰指南上已經明確指出（Table 2），HFrEF患者主要從症狀、體徵，以及心超上所提示的EF值≤40%就可以明確診斷。因爲症狀對於這兩類心衰患者並沒有太多特異性區別，所以對於HFpEF的患者除了症狀、體徵以及EF值之外，還包括BNP的升高、結構性心臟異常、舒張功能異常這些指標，合併其中任何一項指標都可作爲診斷依據。此外，針對HFpEF的鑑別診斷，指南明確指出通過超聲心動圖來評估舒張功能的指標，包括左房容積指數（LAVI）>34 mL/m2；左室質量指數（LVMI，g/m2)：男性≥115，女性≥95；間隔和側壁平均e’< 9cm/s；E/e′≥13等。

Table 2

不同類型心衰的定義（ESC2016）

合併房顫的HFpEF較難診斷，因爲在臨牀上房顫與HFpEF具有相似的臨牀表現，如二者均可導致BNP水平升高、左房容積指數（LAVI）增加、舒張功能障礙，並且房顫與HFpEF也可合併存在。所以，當在臨牀中遇到該種情況時可通過H2FPEF評分來幫助HFpEF診斷（Table 3）。H2FPEF評分越高，HFpEF的診斷可能性越大，0-1分可排除HFpEF，6-9分可確診爲HFpEF，2-5分需進一步檢查明確，如負荷試驗或右心導管（RHC）測壓。

Table 3

H2FPEF評分

治療上的異同

對於HFrEF的治療，指南推薦且臨牀應用較多的有血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEIs）、β-腎上腺素阻滯劑（β-blockers）、血管緊張素受體阻滯劑（ARBs）、鹽皮質激素受體拮抗劑（MRAs）、血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）、If通道抑制劑（If-channel blocker）類藥物。而對於HFpEF的治療，無論是針對ACEIs類、β受體阻滯劑、依伐佈雷定的相關研究，以及2018年發表於JAMA上關於硝酸酯類藥物的研究，在HFpEF治療方面均未得到陽性結果。甚至研究比較熱門的5型磷酸二酯酶峯抑制劑（PDE-5i）也並未獲得理想的結果。

而2017年ACC心衰指南（Table 4），針對HFpEF的C期患者，指南Ⅰ類或Ⅱa類的推薦主要針對危險因素的治療，包括控制血壓、使用利尿劑、控制冠心病等，而Ⅱb類推薦主要針對使用藥物的長期治療，PDE-5i、硝酸酯類或營養類藥物爲Ⅲ類推薦，而針對整體舒張功能不全的病人卻並沒有再進一步做分化和細化。

Table 4

HFpEF的藥物治療（ACC心衰指南2017）

潛在的治療方向

關於HFpEF的發病機制目前尚不明確，但較爲公認的理論是HFpEF是由心臟以及全身多系統炎症及氧化應激反應引起的，具有合併症多、系統性炎症、多臟器損傷的特性。很多國內外專家研究探索HFpEF潛在的治療方向，目前在cGMP-PKG信號通路方面，研究較多的是5型磷酸二酯酶峯抑制劑（PDE-5i）、鳥苷酸環化酶激動劑（Vericiguat）以及硝酸酯類藥物，但相關的研究結果並不是特別滿意。而一項新的PARAGON-HF研究（Figute 2），進一步探索沙庫巴曲纈沙坦在HFpEF人羣中是否優於血管緊張素受體拮抗劑，以及與纈沙坦相比二者之間的安全性。目前該研究已經接近尾聲，期待新的藥物沙庫巴曲纈沙坦用於HFpEF的結果。

Figure 2

PARAGON-HF研究

此外，美國在房間隔分流裝置方面做了一些相關的臨牀研究，其中CHAMPION研究和REDUCELAP-HF兩項研究通過減輕左心充血和左房高壓發現在臨牀中對HFpEF有一定的獲益（Figute 3）。一項來自我國的最新研究“Pulmonary artery denervation significantly increases 6-minute walk distance for patients with CpcPH（PADN-5研究）”，探討的是合併有混合型毛細血管後肺動脈高壓（CpcPH）的患者不通過心衰進行治療，而是通過重構肺動脈結構來進行治療，目前研究正處於剛開始階段，初步證實了研究所預期的治療作用。（Figute 4）

Figure 3

CHAMPION和REDUCELAP-HF研究

Figure 4

PADN-5研究

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