近年來，非藥物治療方法進展迅速，但室性心動過速（室速）的藥物治療地位仍然不可動搖。在第二十八屆長城國際心臟病學會議上，南京醫科大學第一附屬醫院曹克將教授詳細講述了室性心動過速的藥物治療。

室速的治療策略應根據患者有無結構性心臟病，有無合併心功能不全，室速的原因是否爲遺傳性心律失常綜合徵，是否爲低鉀、洋地黃過量、抗心律失常藥物（AADs）導致心律失常等。

抗室性心律失常治療的特殊考慮

●未達到ICD治療標準的室速患者。

β受體阻滯劑是一線治療藥物，若負荷量無效，可在監視副作用下試用胺碘酮或索他洛爾。

●反覆發作室速/室顫並頻繁放電的患者加用AADs，和（或）射頻消融控制復發室速或ICD放電。

不同類型室速的藥物治療策略

1.非持續性室速（NSVT）

（1）無結構性心臟病NSVT

大多數單形性NSVTs起源於右室/左室-流出道，只有在患者有症狀、無休止發作或引起左心功能不全時才需要治療（心臟猝死非常罕見），選擇的藥物有β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑或Ic類AADs。β受體阻滯劑用於乳頭肌室速；左室假腱索室速使用維拉帕米治療。

（2）結構性心臟病NSVT

對於多形性NSVT，如爲冠脈缺血，應首選血運重建治療；若爲兒茶酚胺敏感性室速，應用β受體阻滯劑治療，必要時植入ICD；尖端扭轉性室速應避免使用影響復極化的藥物。

左室射血分數大於40%的無症狀NSVT患者，不需要特殊的抗心律失常治療，主要治療基礎性心臟疾病進行治療。

對於血運重建等治療措施仍未能改善臨牀症狀的NSVT患者，則應考慮AADs。

2.心肌梗死後室速

心梗後室速推薦使用的藥物爲β受體阻滯劑、胺碘酮、索他洛爾，或胺碘酮和β受體阻滯劑聯合治療；不推薦使用Ic類抗心律失常藥。

3.擴張性心肌病室速

胺碘酮對於擴張性心肌病導致的室速有一定療效。伴有低射血分數的患者，應給予β受體阻滯劑治療。

4.肥厚型心肌病（HCM）合併室性心律失常

在HCM患者中，β受體阻滯劑和維拉帕米不能預防心臟性猝死（SCD）。β受體阻滯劑降低左室流出道的壓差梯度，延長左室舒張充盈時間，達到治療目的。

在HCM合併室速患者的非隨機研究中，與常規的AADs相比，胺碘酮可減少室速發作和SCD的發生。

5.致心律失常性右室心肌病（ARVC）室性心律失常

此類室速常呈左束支傳導阻滯狀態，在程序刺激時可誘發多形性室速，反覆室速發作、暈厥或心臟驟停的患者發生SCD的風險較高。

藥物治療首選β受體阻滯劑和索他洛爾，無效時可選用胺碘酮或聯合治療：胺碘酮/β受體阻滯劑、胺碘酮/普羅帕酮。

6.心功能不全室速

●胺碘酮是較理想的藥物，β受體阻滯劑可降低心梗後心衰合併室速的猝死率。

●I類藥物具有較強的負性肌力作用和致心律失常作用，應該避免使用。

●索他洛爾不適用於心衰合併室速患者。

7.伴或不伴有心力衰竭的左室功能受損

2015年ESC室性心律失常治療和SCD預防指南推薦，對於心衰合併收縮功能不全的患者，可使用ACEI、β受體阻滯劑等藥物，以降低死亡率和SCD風險（如下圖）。

8.遺傳性心律失常（LQTS）

●β受體阻滯劑是治療LQTS的一線藥物，可以明顯降低死亡率（治療死亡率爲6%），但是仍有25%患者發生暈厥等症狀。

●LQTS治療後發生風暴的概率爲10%/5年。

●處方後不再調節劑量，應按最大化藥量治療（運動試驗HR≤130次/分）。

●患者出現嘔吐、腹瀉，不應突然停藥。

●足量藥物引起心動過緩或竇性靜止，應進行起搏治療。

Brugada綜合徵患者，使用ICD和奎尼丁治療，可減少電風暴的發生；兒茶酚胺敏感性室速，應用受體阻滯劑治療； 極短聯律間期室速，維拉帕米可有效終止並預防發作；加速性室性自主心律，多爲良性異位心律且爲一過性，對心律失常本身不需要進行處理，阿托品可終止異位心律。

9.持續性室速

（1）持續性室速的急診處理

對於持續性室速伴血流動力學穩定的患者，應用電或藥物（利多卡因）復律進行治療。無結構性心臟病的室速患者，可使用β受體阻滯劑；結構性心臟病持續性室速患者，可使用胺碘酮治療；Brugada綜合徵患者使用異丙腎上腺素治療。

（2）持續性單形性室速的藥物治療

●特發性室速的藥物治療選用索他洛爾、氟卡尼、美西律、普羅帕酮、胺碘酮，但應注意副作用和致心律失常作用。

●心臟病患者室速的藥物治療，首選藥物爲索他洛爾（可明顯降低ICD電擊率）。

β受體阻滯劑的效果比索他洛爾差，但也有報道二者效果相當；胺碘酮雖然可降低ICD二級預防的再治療率，但並不能降低死亡率。

（3）持續性多形性室速的藥物治療

ICD是持續性多形性室速/室顫患者的主要治療措施，但需排除可逆性原因。

可選擇的藥物包括β受體阻滯劑、奎尼丁、維拉帕米與β受體阻滯劑聯用、氟卡尼與β受體阻滯劑聯用等。

10.室速/室顫電風暴

24小時內連續發生3次或3次以上的室速/室顫稱爲電風暴，治療目的爲減少風暴發生，提高生存率。

●β受體阻滯劑可提高短期預後（必要時可同時靜脈應用），聯合胺碘酮可提高電風暴患者心律的穩定性。

●冠脈痙攣患者應選用非二氫吡啶類鈣拮抗劑（CCB）和硝酸酯類藥治療。

●針對病因治療。

最後，曹教授總結稱，抗心律失常藥物治療具有一定的侷限性，不能根治室性心律失常並且多數有明顯的心臟和（或）心臟外副作用，多數不能降低死亡率（尤其是心梗後慢性心衰患者），也不能作爲SCD的一級預防藥物。同時，抗心律失常藥物應用具有許多不規範問題，存在諸多需要改進的方面。因此，期待新的、安全有效的治療室性心律失常的藥物出現。

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編輯 劉明玉┆美編 柴明霞┆製版 潘歡