下肢靜脈血栓

由各種原因所致下肢靜脈血流緩慢，血液呈高凝狀態，淤積在下肢靜脈，形成血栓。急性下肢靜脈血栓如不及時診斷和處理，一些患者可因血栓脫落造成肺栓塞。下肢靜脈血栓可發生於下肢任何部位，臨牀常見的有兩類：小腿肌肉靜脈叢血栓形成和髂骨靜脈血栓形成。

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下肢靜脈血栓

下肢靜脈血栓-病因

十九世紀中期Virchow提出深靜脈血栓形成的三大因素：靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷和血液高凝狀態至今仍爲各國學者所公認茲分述如下：

（一）靜脈血流滯緩

手術中脊髓麻醉或全身麻醉導致周圍靜脈擴張靜脈流速減慢，手術中由於麻醉作用致使下肢肌內完全麻痹失去收縮功能，術後又因切口疼痛和其它原因，臥牀休息下肢肌肉處於鬆弛狀態，致使血流滯緩誘發下肢靜脈血栓形成。據Borow報道，手術持續時間與深靜血栓的發生有關。手術持續時間1～2小時，20%發病；2～3小時，46.7%。3小時以上62.5%(國外報道的發病率遠較國內高)。並發現50%在術後，第1天發生30%，在術後第2天發生。Sevitt從臨牀上觀察證明，血栓常起自靜脈瓣膜袋靜脈連續處，以及比目魚肌等處的靜脈竇，比目魚肌靜脈竇內的血流，是依靠肌肉舒縮作用向心迴流。因此它是血栓形成的易發部位。血栓也可發生於無瓣膜，但易發生血栓，可能因被前方的右髂總動脈壓迫所致。約24%髂外靜脈是有瓣膜的在此瓣膜的近端，也有相當高的血栓發生率。

（二）靜脈壁的損傷

1.化學性損傷 靜脈內注射各種刺激性溶液和高滲溶液，如各種抗生素有機碘溶液高滲葡萄糖溶液等，均能在不同程度上刺激靜脈內膜，導致靜脈炎和靜脈血栓形成。

2.機械性損傷 靜脈局部挫傷撕裂傷或骨折碎片創傷，均可產生靜脈血栓，形成股骨頸骨折損傷，股總靜脈骨盆骨折，常能損傷髂總靜脈，或其分支均，可併發髂股靜脈血栓形成。

3.感染性損傷 化膿性血栓性靜脈炎由靜脈周圍感染竈引起較爲少見，如感染性子宮內膜炎，可引起子宮靜脈的膿毒性血栓性靜脈炎。

（三）血液高凝狀態1

這是引起靜脈血栓形成的基本因素之一。各種大型手術是引起高凝狀血小板粘聚能力增強，術後血清前纖維蛋白溶酶活化劑和纖維蛋白溶酶兩者的抑制劑水平均有升高。從而使纖維蛋白溶解減少；脾切除術後，由於血小板驟然增加，可增加血液凝固性；燒傷或嚴重脫水，使血液濃縮也可增加血液凝固性。晚期癌腫如肺癌胰腺癌其它如卵巢前列腺胃或結腸癌，當癌細胞破壞組織同時常釋放許多物質，如粘蛋白凝血活素等。某些酶的活性增高，也可使血凝固。避孕藥可降低抗凝血酶Ⅲ的水平，從而增加血液的凝固度。大劑量應用止血藥物，也可使血液呈高凝狀態。

綜合上述，靜脈血栓形成的病因，靜脈血流滯緩和血液高凝狀態是兩個主要原因。單一因素尚不能獨立致病，常常是兩個或3個因素的綜合作用造成深靜脈血栓形成。例如產後深靜脈血栓形成發病率高，即是綜合因素所致產後子宮內胎盤剝離，能在短期內迅速止血，不致發生產後大出血與血液的高凝狀態有密切關係。妊娠時胎盤產生大量雌激素，足月時達最高峯。其雌三醇的量可增加到非孕時的1000倍，雌激素促進肝臟產生各種凝血因子，同時妊娠末期體內纖維蛋白原也大量增加，致使血液呈高凝狀態產後，再加臥牀休息使下肢血流滯緩從而有發生深靜脈血栓的傾向。單純血流滯緩不足以產生本病，有時伴有血管壁的損傷，如直接損傷慢性疾病或遠處組織損傷產生白細胞趨向性因子，使白細胞移向血管壁，同樣內皮細胞層出現裂隙，基底膜的內膜下膠的顯露均可使血小板移向血管內膜，導致凝集過程的發生。

靜脈血栓可分爲三種類型：①紅血栓或凝固血栓組成比較均勻血小板和白細胞散在分佈在紅細胞和纖維素的膠狀塊內;②白血栓包括纖維素成層的血小板和白細胞只有極少的紅細胞;③混合血栓最常見包含白血栓組成頭部板層狀的紅血栓和白血栓構成體部紅血栓或板層狀的血栓構成尾部

病因統計分析

靜脈血栓形成的三大病因：血流滯緩、血液高凝及血管壁損傷。

一、導致血流瘀滯狀態的病因有

久病臥牀、外傷或骨折、較大的手術、妊娠、分娩、長途乘車或飛機久坐不動、或長時間的靜坐及下蹲位等。以上原因均可導致血流緩慢、瘀滯，因而促發下肢深靜脈血栓形成

如下肢骨折後，石膏或其他固定方式使患肢制動，活動受限，小腿的肌肉不能正常發揮唧筒作用，血流緩慢和淤滯，因而下肢深靜脈血栓形成有較高的發病率。

手術是導致下肢深靜脈血栓形成的重要誘發因素。較大的手術亦與血流緩慢、淤滯有密切關係，手術中由於長時間的仰臥和麻醉，下肢肌肉完全麻痹，失去了正常的收縮功能，肌肉鬆弛，靜脈舒張；手術後又因刀口疼痛，患者長時間臥牀、半坐位或側臥位，下肢肌肉處於鬆弛狀態，而使下肢深靜脈血流減慢，從而爲血栓形成創造了條件。

婦女產後也是導致下肢深靜脈血栓形成的常見誘發因素，早在明代王肯堂著《證治準繩》即指出婦女產後“腰間腫兩腿尤甚，此瘀血滯於經絡…”.

除以上原因外，由於人體在解剖和生理上的特殊性，所以解剖原因也可是血流減慢。如左髂靜脈在解剖上受右髂動脈騎跨，其遠側的靜脈血迴流相對的較右側緩慢。深靜脈血栓形成經常發生於手術後、骨折、產後等，其中血流緩慢時一個重要因素，臨牀上所見的患者亦大部分發生在左下肢。除此，靜脈的瓣膜袋、腓腸肌靜脈竇，也是造成血流緩慢的因素。

二、導致血液高凝狀態的病因

通常，如創傷、手術後、大面積燒傷、妊娠及產後等，可見血小板增高，粘附性增強。術後數日內血液中血小板較正常高2-3倍。血小板對膠原纖維有很強的親和力，當靜脈內膜損傷後，血小板迅速聚集粘附與損傷部位，同時釋放出凝血因子，這些凝血因子參與血液循環，血液成分改變，使血液呈高凝狀態，而爲血栓形成創造了條件。

另外，血小板增高，在血小板內合成的血栓素也增高，血栓素具有強烈的促血小板聚集和收縮血管的作用。從而不能消除血栓素的生物效應，最終形成血栓。此外，創傷及大面積燒傷，由於嚴重的失血，脫水，造成血液濃縮，血細胞增多也可增加血液的凝固度。長期服用避孕藥，亦可使血液中凝固因子增加和抗凝血酶Ⅲ活性降低，而誘發血栓形成。

國外報告婦女口服避孕藥發生靜脈血栓形成比正常人多5倍。各種惡性腫瘤，在崩解產物中含有組織凝血因子，也可導致血液呈高凝狀。據報道，腫瘤手術後併發下肢深靜脈血栓形成率高達40.9%。

本病最常見的主要臨牀表現是一側肢體的突然腫脹，患下肢靜脈血栓形成，病人局部感疼痛，行走時加劇，輕者局部僅感沉重站立時症狀，加重體檢有以下幾個特徵：

①患肢腫脹腫脹的發展程度須依據每天用卷帶尺精確的測量並與健側下肢對照粗細纔可，靠單純依靠肉眼觀察是不可靠的，這一體徵對確診深靜脈血栓具有較高的價值，小腿腫脹嚴重時常致組織張力增高；

②壓痛靜脈血栓部位常有壓痛，因此下肢應檢查小腿肌肉膕窩內收肌管及腹股溝下方股靜脈；

③Homans徵將足向背側急劇彎曲時，可引起小腿肌肉深部疼痛，小腿深靜脈血栓時，Homans徵常爲陽性。這是由於腓腸肌及比目魚肌被動伸長時刺激小腿血全靜脈而引起；

④淺靜脈曲張深靜脈阻塞，可引起淺靜脈壓升高發病12周後可姓淺靜脈曲張

可以引起肺梗塞

靜脈血栓絕大多部分發生在下肢，而且多爲左下肢，患肢腫脹、增粗、疼痛，發病迅速。其併發症肺梗死的發病率和死亡率高，據說，美國每年約有5～20萬人死於肺梗塞。

黃煌教授案例分析

下肢靜脈血栓 2009-7-19 17:15:23 毛某，男，51歲。

2004年11月底因左腿腫痛確診爲左下肢靜脈血栓，血栓長度20cm，曾在當地住院治療。醫生欲手術去栓，患者畏懼手術，但用靜脈抗栓治療無效。希望服用中藥試試。2005年5月21日開始服用如下湯方：桂枝10g，肉桂5g，茯苓15g，桃仁12g，丹皮10g，赤芍15g，白芍15g，懷牛膝30g，丹蔘12g，石斛20g，紅花10g。服用兩月，複查B超下肢靜脈血栓已消失。

靜脈壁損傷、靜脈血流滯緩和血液高凝狀態是下肢靜脈血栓形成的三大要素。長期臥牀、外科手術後、腎病、靜脈插管、心肌梗死、惡性腫瘤、吸菸、口服避孕藥、粗暴按摩、肥胖、高齡等均可成爲誘發因素。

本病的治療，現代醫學主要採取抬高患肢，自患肢靜脈滴注低分子右旋糖酐、複方丹蔘及小劑量溶栓劑，上述治療持續3天后症狀仍不緩解並加重者，可考慮行介入治療。

中藥治療一般也使用活血化瘀藥。 從中醫的角度看，患者的瘀血不僅是指下肢血管的血栓，而有其特有的診斷着眼點。

首先，患者是一位體格壯實的中年男子，面色暗紅，腹部肌肉比較緊張；

第二，左下肢腫脹疼痛，活動時疼痛加劇；

第三，既往有痔瘡，近日頻發。

痔瘡也是瘀血在下的指徵。

以上三條，符合瘀血在下的判斷。

本案使用的配方由經方桂枝茯苓丸和經驗方四味健步湯組成。桂枝茯苓丸是經典的活血化瘀方，有關論述可參見前案。

我重點說說本人的經驗方四味健步湯。該方由芍藥、懷牛膝、丹蔘、石斛組成。

主要用來治療下肢疼痛爲特徵的瘀血性疾病，其作用部位以血管爲主。許多糖尿病的併發症，如糖尿病足、糖尿病腎病、靜脈血栓形成等經常有應用的機會。本方中的這些藥物，大多是古代用於治療腰腿痛或步履乏力的藥物。

芍藥是經方芍藥甘草湯的主要藥物，《傷寒論》用芍藥甘草湯來治療“腳攣急”，說藥後“其腳即伸”。有趣的是，《朱氏集驗方》將此方治療不能走路，改方名爲“去杖湯”。《神農本草經》也說芍藥“除血痹”，血痹都有疼痛。

懷牛膝，《神農本草經》說得更清楚，說主寒溼痿痹，四肢拘攣，膝痛不可屈伸”，唐宋方中多用來治療腰膝痠軟。還有石斛，古代多用來治療腳弱腰痛的病證，

比如《外臺祕要》記載的生石斛酒，用生石斛三斤，牛膝一斤，杜仲八兩，丹蔘八兩，生地黃三升，泡酒，用於治療風痹腳弱，腰胯疼冷；《辨證錄》有一方，名石斛玄蔘湯，用石斛一兩，玄蔘二錢，水煎服，治療胃火上衝，心中煩悶，怔忡驚悸，久則成痿，兩足無力，不能步履。現在看來，這些腳弱腰痛的病證，大多是糖尿病引起的，也有的是靜脈血栓之類的疾病。

經過一段時間臨牀驗證，發現此方效果很好，主要表現爲下肢疼痛、麻木、抽筋、浮腫等症狀的緩解，有些患者居高不下的血壓也能有所下降，有些患者多年困擾的便祕也能解決。方中的芍藥，有赤白兩種芍藥。習慣認爲，白芍以養血柔肝爲主，用於肌肉痙攣性疾病爲主；赤芍以活血化瘀爲主，用於舌質暗紫，或血液黏稠者較多。我臨牀往往赤芍、白芍一起用，用量根據病情調整。

如果疼痛劇烈者或大便乾結者，芍藥的總量可以達到120g。

牛膝，有川牛膝、懷牛膝兩種飲片，根據習慣，懷牛膝具有補益肝腎的功效，所以，對於腰痛腳弱者，用懷牛膝比較好，量可以用至100g。 這個患者的效果還是比較好的。

後來隨訪，在服用中藥三月後，血栓已消，局部遺留血栓囊殼，有腫脹感，痔瘡未發，餘無不適。目前已經停藥。

@經方學堂小編