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　　病例資料

　　病例簡史

　　患者蔣某，女，52歲，因“因車禍致四肢乏力1月餘”入院。

　　現病史：

　　患者於2018年8月16日因車禍出現四肢及軀幹感覺喪失，運動功能障礙，當時患者意識尚清醒；

　　家屬將患者送往廣東醫附屬三院，予以四肢及頭面部清創縫合；查頭頸部MRI：1、頸3/4、4/5、5/6椎間盤突出，擠壓到脊髓；2、脊髓3-5節段損傷，呈現T2高信號。相關平片提示：1、右側3-6肋骨骨折，無移位；2、左橈骨遠端粉碎性骨折；3、頭顱及頸椎未見骨折。後因爲手術原因於2018年8月20日轉入我院骨科。

　　入院時患者意識清醒，四肢運動及感覺完全喪失，大小便失禁。

　　患者於2018年8月21日行經前路椎間盤摘除，cage植入，脊柱內固定。手術順利。術後清醒後在不到6h內患者自覺雙下肢感覺及運動功能較術前明顯改善。雙上肢近端有部分改善，遠端無明顯變化。

　　後患者於2018年8月30日轉入關節骨科，並行“左橈骨骨折切開復位內固定術”，術程順利，術後予以抗炎、止痛等對症藥物處理。

　　患者目前精神一般，神志清楚，認知良好，情緒穩定；言語正常，呼吸良好，入科時存在頭暈症狀，考慮體位性低血壓（目前基本改善）。

　　長期臥牀，可坐，目前可站立，行走不能，雙下肢可主動活動，張力未見異常，雙上肢近端活動可，遠端指間關節活動較差，無法實行抓握及精細對指動作；

　　經口自主飲食飲水，無哽咽嗆咳；大小便存在自主感覺，大便便祕，1日1次，需開塞露；小便留置尿管；睡眠稍差。

　　期間血壓波動在100-110/60-80mmHg，心率波動在60-75次/分。

　　既往史：否認高血壓、心臟病、糖尿病病史，未見明顯特殊病史。

　　家族史：家族中無類似病史。

　　婚育史：已婚已育，育有一子。

　　專科查體

　　顱神經：未見相關異常改變

　　肌力：雙上肢近端遠端無明顯肌肉萎縮；雙側肩外展、屈肘接近5級，屈腕、伸肘肌力4級，中指屈指肌力1級，小指外展肌力0級///

　　雙下肢屈髖、伸膝肌力接近5級；踝背伸、蹠屈5-級。

　　感覺：四肢軀幹感覺從C5水平較顏面部開始輕度減退，雙上肢伴有輕度麻木感，不存在感覺缺失區域。

　　肌張力：四肢肌張力未見明顯異常。

　　反射：雙上肢、雙下肢腱反射均可引出。

　　病理徵：右側Hoffmann徵（+）；右側Babinski徵（+），左側可疑

　　肛周皮膚感覺存在，肛門反射存在

　　功能檢查

　　Barthel 指數評定：總分40分（進食、穿衣、大小便控制、牀椅轉移。

　　活動能力：可用手驅動輪椅，獨立穿上衣（無法系紐扣），可獨立翻身，可獨立坐起，需一人輔助下完成牀邊轉移及站立。

　　輔助檢查

　　目前診斷

　　1.脊髓不完全性損傷（C5 AISA:D級）

　　四肢癱

　　神經源性膀胱

　　神經源性直腸

　　2、頸椎椎間盤摘除術後

　　3、左橈骨遠端骨折切開復位內固定術後

　　4、右側第3-6肋骨骨折

　　5、全身多處軟組織損傷

　　治療方案

　　一般治療：監測血壓及心率，指導患者日常飲水方案，導尿及膀胱訓練，加強翻身扣背，指導如何使用輪椅，如何體位擺放及牀邊轉移等。

　　護理預防肺部及泌尿系感染（日常飲水計劃，間歇性導尿）、壓瘡、深靜脈血栓、體位性低血壓、電解質紊亂等併發症。

　　藥物治療：營養神經、改善循環、護胃、通便等藥物。

　　康復治療：神經肌肉電刺激、氣壓治療、截癱肢體綜合功能訓練、作業治療、關節鬆動訓練、肌電生物反饋、電動起立牀、鍼灸。低溫熱塑板型的使用。

　　討論內容

　　患者發病2月，目前雙上肢遠端運動功能較差的原因？中樞、外周？

　　患者目前疾病的預後情況？

　　物理治療的介入

　　評估分析

　　存在問題及分析：

　　1、體位性低血壓；

　　2、軀幹骨盆活動不利，坐位轉移、坐站轉移完成費力，由長期臥牀廢用引起；

　　3、左側橈骨遠端骨折術後，活動受限且肩活動代償；

　　4、右上肢遠端活動不利，肌力不足；5、雙下肢穩定性不足

　　短期功能性治療目標：

　　1、加強軀幹控制；2、獨立完成坐位轉移、坐站轉移；3、立位平衡達三級

　　遠期治療目標：獨立步行

　　治療方案

　　功能性訓練：翻身坐起、坐位轉移、坐站轉移訓練

　　治療性訓練：

　　1、臥位下進行頭頸部等長抗阻收縮；輔助翻身坐起訓練；上肢抗阻訓練；

　　2、佩戴頸託，坐位下進行軀幹控制訓練；

　　3、坐位轉移、坐站轉移訓練，由輔助過渡到獨立完成；

　　注意事項（風險評估）：坐起緩慢，預防體位性低血壓；避免無頸託時頸椎過度屈曲、後伸

　　作業治療的介入

　　評估分析

　　評估存在問題：

　　1、體位性低血壓，限制ADL參與

　　2、雙上肢肌力下降

　　3、左手多關節主動活動受限

　　4、頸部主動活動受限

　　治療目標：

　　近期目標：1、體位適應，1周內從臥牀過渡至輪椅

　　2、1周內能獨立使用勺子進食，並用左手輔助

　　3、2周內能獨立完成穿上衣

　　4、改善上肢肌力及關節活動度

　　長遠目標：1、BADL完全自理

　　2、能完成部分IADL，如做飯、洗衣等輕鬆家務

　　治療方案

　　1、左手手指、手腕關節鬆動

　　2、左側前臂旋前旋後訓練

　　3、右手手工能訓練

　　4、ADL訓練

　　5、雙上肢肌力訓練

　　6、手術瘢痕鬆解手法（防止黏連）

　　治療進展

　　1、進食訓練

　　2、上肢肌力、關節活動度訓練

　　3、手指靈活性訓練

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