隨着免疫治療等多項診療技術的發展，2019 版 NCCN 非小細胞肺癌指南有重要更新。

1

PDL1 單抗 durvulumab作爲 III 期不可切除非小細胞肺癌同步放化療後的維持治療，推薦力度從2A 升至 1 級。

2

在接受 PD-1/PD-L1 抑制劑治療期間出現進展，不常規推薦轉換爲另一種PD-1/PD-L1 抑制劑。

3

初始治療選擇接受根治性同步放化療的患者，刪除了「如果同步放化療中未接受足夠的化療，額外給予 2 個週期全劑量的化療」。

4

對於分散的肺結節、同一肺葉（T3,N0-1）、或同側非原發竈同一肺葉（T4,N0-1）的臨牀路徑，增加了一點：在手術評估後，對於可能接受輔助化療的患者，可選擇採用誘導化療作爲一種替代治療方案。

5

IVa 期、M1b 期的臨牀路徑的適應證增加了：包括一些經篩選的轉移竈數量和體積有限、可能行根治性局部治療的M1c期患者。具體數量的限制並未確定，但臨牀試驗中包括多達 3-5 個轉移竈。

6

對於伴有上腔靜脈阻塞或嚴重咯血的患者，新增了「可以採取多種治療手段相結合」的說明。

7

晚期和轉移患者的檢查

PDL1的檢測推薦力度從 2A 級升至1 級；

PD-L1 檢測結果的分類，由「陽性/陰性」修改爲「≥ 50% 和

ROS1 和 BRAF V600在初治檢測中作爲首要的常規檢測，檢測陽性的也進行優先靶向治療；

對於鱗狀細胞癌，考慮行 ROS-1 和 BRAF 檢測的對象，補充了說明：小活檢標本或組織學爲混合型。

8

EGFR 敏感突變陽性患者的一線治療

在原本奧希替尼、吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼的基礎上又增添了二代 TKI 藥物達克替尼；

奧希替尼更新爲首選推薦。在之前的指南推薦，一線五種靶藥使用級別中都爲 1 類推薦。

9

靶向治療中進展的後續治療

對於侷限病竈考慮行根治性局部治療（如 SABR 或手術）；

對於接受達克替尼治療中出現有症狀的腦轉移患者，尚不支持繼續使用達克替尼，因爲目前試驗尚未證實達克替尼對腦轉移患者的療效。

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在一代/二代 EGFR-TKI 耐藥

T790M 檢測的說明做了修改：應考慮行基於血漿的檢測（組織檢血檢均可做），如血檢如果陰性，強烈建議進行組織檢確認。

此前是：如果沒有條件行組織活檢，應考慮行血漿活檢。如果血漿檢測的結果 T790M 突變陰性，應考慮行基於組織學的檢測

後續治療中，對免疫治療的說明做了修改：修改爲「二線治療的數據顯示：對於EGFR+/ALK+的非小細胞肺癌患者，無論 PD-L1 表達水平如何，PD-1/PD-L1 單一治療的有效率低。

此前是：「二線治療的數據顯示：對於存在對治療有指導意義的基因突變（actionable mutation）的患者，無論 PD-L1 表達水平如何，免疫治療有效率低」。

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ALK 重排陽性患者一線治療

布加替尼被添加到一線治療中，目前一線可用藥物包括克唑替尼、色瑞替尼、艾樂替尼和布加替尼

在一線四種藥物中，艾樂替尼作爲首選。

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克唑替尼治療中進展的後續治療，出現有症狀的腦轉移，刪除了原來「繼續克唑替尼」的治療選項，建議直接轉換艾樂替尼。

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PD-L1 表達陽性（≥ 50%）初治晚期非小細胞肺癌患者

1.初治晚期 NSCLC 患者使用一線免疫治療，除了EGFR/ALK 陰性，PDL1 ≥ 50%外，指南又添加了新的要求，患者不能具有與免疫治療相沖突的特徵：

活動性或之前記錄在案的自身免疫性疾病；

正在使用免疫抑制性藥物；

患者具有不適合免疫治療的突變基因

2.PDL1 ≥ 50% 的非鱗非小細胞肺癌患者中，除了 K 藥單藥外，還推薦了pem+培美曲賽+順鉑/卡鉑方案以及貝伐單抗+阿特朱單抗+多西他賽+卡鉑的方案，K 藥單藥方案爲首選；

3. 對於 PDL1 ≥ 50% 的鱗癌患者的一線方案，除了 K 藥單藥外，pem 聯合紫杉醇/白蛋白結合型紫杉醇+卡鉑/順鉑也被推薦，K 藥單藥方案爲首選。

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放療原則

1. 對於晚期/轉移性非小細胞肺癌（IV 期），新增了 2 條：

在當前全身治療方案治療期間出現侷限性病竈進展時，對進展部位的局部消融治療可能延長當前全身治療方案獲益的持續時間。

當治療寡轉移/寡進展病變時，如果沒有條件行 SABR，可使用其它劑量密集型加速/大分割適形放射治療方案。

2. 同步放化療中常規分割放療的正常組織劑量-體積限制表，做了修改：

肺：V20 由原來的「≤ 35%」改爲「≤ 35-40%」，刪除了原來的「V5 ≤ 65%」；

心臟：新增了「V50 ≤ 25%」，刪除了原來的「V40 ≤ 80%；V45 ≤ 60%；V60 ≤ 30%」；

食管：新增了「V60 ≤ 17%」；

臂叢神經：由「最大劑量 ≤ 60 Gy」改爲「平均劑量 ≤ 69 Gy」。

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診斷性活檢新增

對於縱隔惡性腫瘤陽性，而支氣管內超聲引導下經支氣管壁針吸活檢術（EBUS-TBNA）陰性的患者，應在手術切除前繼續行縱隔鏡檢查。

如臨牀上懷疑前縱隔淋巴結（5 區和 6 區）轉移的患者，TTNA 和前縱隔切開術（即 Chamberlain 術式）可作爲此淋巴結區活檢的入路。

如果由於靠近主動脈而無法行經胸壁針吸活檢（TTNA），在可選擇電視胸腔鏡（VATS）下活檢。

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新增了血漿遊離細胞/循環腫瘤 DNA檢測，在一些特定的臨牀情況下，可以考慮尤其是：

如果患者的全身狀況不適合行有創的組織取樣。

病理確診爲非小細胞肺癌後沒有足夠的樣本行分子學分析，而且在組織分析未發現致癌基因突變。

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新增腫瘤突變負荷（TMB）用於識別適合接受「納武利尤單抗+伊匹單抗」雙藥聯合免疫治療和「納武利尤單抗」單藥免疫治療的肺癌患者（2A 類推薦，對於如何衡量 TMB，目前尚沒有達成共識）。

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晚期或轉移性腫瘤的初始全身治療

無使用帕博利珠單抗或阿特珠單抗禁忌症的腺癌、大細胞癌、病理類型不確定的非小細胞肺癌患者：將「（順鉑或卡鉑）+培美曲塞+帕博利珠單抗」列爲首選方案。

無使用帕博利珠單抗禁忌症的肺鱗狀細胞癌患者

將「帕博利珠單抗+卡鉑+（紫杉醇或白蛋白紫杉醇）」列爲首選方案。

新增了「帕博利珠單抗+順鉑+（紫杉醇或白蛋白紫杉醇）」作爲一個治療選擇。

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編輯: 晶晶王

題圖來源：站酷海洛 Plus