這幾日，臺灣花蓮慈濟“注尿事件”被炒得沸沸揚揚，有些人甚至覺得不可思議。不由得想起十幾年前那件讓我刻骨銘心的親身經歷，比這件事更加令人匪夷所思！

事情的經過是這樣的：

那是一個忙碌的中班（當時還沒有雙班）。剛處理完一個新病人，x牀的鈴聲就響起了，確認其補液結束，我像往常一樣匆忙來到治療室，在已鋪好的治療盤裏順手拿了一支抽好的生理鹽水去封管（一個人太忙，所以接班時大家都會幫着抽些備用，有些也是自己接班時抽的）。出於自己一直以來的輕微強迫症的習慣，我瞄了一眼針筒，這一看，驚出了我一身冷汗！怎麼手裏的生理鹽水有些不對勁？連忙對着燈光仔細查看，好像有點黃？接着又拿出一支來對比，確實有點黃！下意識地來回顛倒了一下，裏面貌似還有些短的毛髮在漂浮……

接下來，我是這樣做的，現在想來，還挺佩服當年那個身爲低年資護士的自己！

1.馬上封存盤內的所有生理鹽水；

2.重新抽取生理鹽水去封管；

3.立即彙報當晚的護理總值班和護士長。

當晚的總值班老師是個嚴謹認真且經驗豐富的護士長，我們倆對着那支生理鹽水再次仔細端詳，一致認爲像小便，於是馬上送檢，結果出來果然是尿液成分！！！

至於它爲何會出現在鋪好的治療盤裏，後來我們科室進行了調查和討論，護理部也把此事件當作警示案例及時告知了全院護士。但最終也沒查出個所以然。這作案手法未免太高明瞭，非常的專業，用相同的針筒抽取，還混在治療盤裏，如果是故意爲之，簡直天衣無縫，估計要請福爾摩斯來破案了！

至今，聽聞此事的人都百思不得其解，我也在腦海裏想過n遍劇情，仍然不得要領。只是不禁後怕，如果我當時沒看那一眼，推進去了……不敢再想下去！

一朝被蛇咬，十年怕井繩。自那以後，我再也不敢提前抽好藥液鋪盤備用。在此也強烈建議大家：儘量申請導管沖洗器，生理鹽水現抽現用，沒有標識的藥液一定看清楚再用或者乾脆不用，認真做好反覆查對！

另外順便說些題外話，提醒一下姐妹們。現在好多醫院的牀旁護理車都不上鎖，因爲太忙，開來開去實在浪費時間。其實細想也是很大的隱患！有時我們反覆地用心覈對，確實會避免一些差錯，但不怕一萬就怕萬一，萬一有些風險，即使護士認真核對也無法阻止呢？這值得每一個臨牀護理人深思！

前路多艱險，且行且謹慎！！！