轉自：視點

據報道，浙江麗水的“小傾”反映，4月22日在醫院做檢查時，被醫生遺忘在磁共振艙內近三小時。因頭套固定不敢亂動，直到腳麻下機發現被鎖門，致電丈夫喊來醫生開門。涉事醫院人士回應，醫生疏忽大意所致，涉事醫生已被辭退，並向病人道歉。承認對科室來說屬重大醫療事故，“全國沒幾例”。當地衛健局人員回應，事後已責令醫院處罰當事醫生。

被遺忘在磁共振艙內近三小時，其內心的焦慮和恐懼可想而知。機器出了啥問題？會不會因異常運轉而對自己造成傷害？病情是否過於複雜、需要醫生仔細分析？這些都是病人可能會出現的心理反應。一個人獨處陌生或幽閉環境較長時間都會產生恐懼等心理，這位病人被困在冰冷的磁共振艙內，身心遭受到常人難以想象的煎熬與傷害。假如手機不在身邊，沒有經由其丈夫喊來醫生，後果更加難料。

“全國沒幾例”，如此罕見的事故背後，是否存有罕見的漏洞？要知道，磁共振操作規範當中，包括機器開關、病人進出、影像診斷和簽發報告等整個流程，環環相扣。病人未出艙，則意味着流程沒有走完，操作規範沒有得到遵守。由此需要追問的是，醫療規範去了哪？

據醫院相關工作人員反映，涉事醫生將磁共振的位置定好後，就去拍片了，等拍完片之後，又被主任叫去閱片，如此一心多用，幾件事交叉進行，難免出現疏忽。可以說，這起罕見事故看似偶然，但操作規範得不到遵守、工作程序雜亂無章，出現事故就是必然。

目前，涉事醫生已被辭退，但人走了，醫院的診療漏洞還在，問題就不算得到了解決。

醫療規範等一系列規章制度，可以讓馬虎的人少犯錯，相反，在一個存在明顯漏洞的管理制度面前，再認真的人也可能出現失誤。因此，不只是執行相關規定的具體人需要擔責，規定本身更應該被嚴肅審視乃至被及時修補。換句話說，人的素養與嚴謹程度有高低，防範醫療事故指望個人自覺並不靠譜，完備的管理制度，既具統一標準，又具剛性約束力，纔是防範醫療事故的有效保障。

正如護士爲患者用錯藥，問題絕不僅僅出在這一位護士身上，因爲“三查七對”制度需要多位護士共同遵守。在漏洞面前，個人失誤始終只是表面原因。過去種種醫療事故的案例也表明，這裏面既有個人的疏忽，也有漏洞的原因，且事故越大，漏洞越大，事故越罕見，漏洞也越罕見。

醫療系統自有其特殊性，每一環都關係到他人的身體甚至生命，也是最容易引發社會關注的領域。出現意外，不能指望靠開除了事。因此，上級部門責令醫院處罰當事醫生，但更重要的，還應責令醫院對相關管理制度進行反思與檢查，對於不完善的地方要加以修改，並舉一反三，對影響醫療安全的各項管理制度和技術規範進行一次清理，對可能存在的違規操作進行一次大排查，如此才能防微杜漸、吸取教訓，爲患者營造更加安全有序的診療環境。

（作者：羅志華，來源：紅星評論 ）