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NMO or WE？好燒腦！

作者 | 趙桂憲

來源 | 趙桂憲大夫

原標題 | 視神經脊髓炎和Wernicke腦病的鑑別診斷

前言

有人看到這個題目，會問：視神經脊髓炎（NMO）和Wernicke腦病（WE），一個是自身免疫性脫髓鞘疾病，另一個是代謝性腦病。二者好像是風馬牛不相及的兩個病哎，怎麼會把它倆放在一起鑑別？小編逗我玩呢？

當然不是逗你玩…

今天，我就是要說說這兩個病，咱們一起來看，看完再說是不是逗你也不遲…

先看2個例子！

病例一

24歲女性，因“視物模糊9小時、抽搐1小時”入院。患者於入院前9小時突發視物模糊，並逐漸加重，和其他人爭吵後出現失明。在醫院就診時突然出現抽搐，2-3分鐘時間裏出現了2次抽搐。

既往史：妊娠3個月，噁心、嘔吐1個月餘。入院體檢示雙眼沒有光感。

實驗室化驗：血糖：10.7 mmol/L，K+：3.5 mmol/L，Na+：132 mmol/L，Cl-：9.5 mmol/L，ENA、ANCA、WidalePei試驗、梅毒、HIV血液檢測均陰性。血清硫胺素濃度51 nM/L (正常值> 70)。

影像學：腦CT示左枕葉可見片狀低密度影。腦MRI見雙側枕葉皮質T1和T2信號異常信號，導水管和第三腦室周圍對稱性T1和T2異常信號（圖1）。

圖1 水平位液體衰減反轉恢復（Fluid attenuated inversion recovery，FLAIR）序列見雙側枕葉（A,B），第三腦室周圍和後內側丘腦（C,D），導水管周圍區域非對稱性高信號影。

腰穿：壓力100 mmH2O，腦脊液蛋白1+，細胞1+，總蛋白0.3 g/L，糖3.4 mmol/L，Cl-：127 mmol/L，LDH：64 U/L。腦脊液感染相關項目如細菌、抗酸桿菌、真菌等均陰性。抗AQP-4抗體陰性。

該患者最終診斷爲WE。補充維生素B1治療5天后，神經系統檢查示意識狀態輕度改善，視力恢復爲1 m/FC（數手指）。7天后患者雙眼視力及視野均恢復正常。患者的病情相對穩定，但是患者的情緒仍然淡漠、保持緘默。

10天后患者病情逐漸改善，但是記憶力減退。持續治療20天后，患者的意識和認知功能完全恢復。2周後複查顱腦MRI提示病竈較前顯著減少。出院後1年電話隨訪正常。

病例二

21歲女性，因“眩暈、嘔吐3天，疲乏1天”入院。入院前3天，患者清晨起牀後突發眩暈，伴噁心、嘔吐，無頭痛、發熱、肢體活動受限及肢體感覺異常，故未予特殊診治。入院前1天，家人發現患者精神抑鬱、極度疲乏。追述病前3天有上呼吸道感染史。入院體檢示乏力，沒有局竈性神經體徵。

影像學：頭顱MRI見下丘腦區域T1和T2異常信號，導水管和第三、四腦室周圍對稱分佈T1和T2異常信號（圖2A-C）。

起初就診時懷疑WE。入院後2天，患者訴行走困難、無力、麻木。MRI見延髓到頸2水平見新發病竈（圖2D）。

圖2  水平位T2加權相見導水管周圍（A）高信號（白色箭頭）。冠狀位FLAIR相見第三和第四腦室周圍異常高信號（B,C）。矢狀位T2加權相見腦幹至頸2水平異常高信號。

實驗室化驗：腦脊液壓力140 mmH2O，細胞10+，總蛋白0.46 g/L，葡萄糖4.1 mmol/L，Cl 123 mmol/L。抗AQP-4抗體陽性。

最終診斷考慮NMO。甲強龍衝擊治療並逐漸減量，患者症狀改善。1年後患者再次因失明入院。

◆◆◆  ◆ ◆

從2例患者的腦MRI看到，都表現爲丘腦、第三腦室周圍、水管周圍區域和後內側丘腦異常信號。結合臨牀及一系列輔助化驗檢查後，其中1位患者診斷爲WE，另一位診斷爲NMO。

儘管WE和NMO是完全不同的兩種疾病，但是2例患者顱內受累位置相似，兩病的最初表現（包括視力改變、難治性嘔吐等）很容易誤診。所以，纔會引出今天的話題。這兩種疾病之間是否存在某種聯繫呢？

首醫北康的方伯言教授團隊就此做過相關探討研究，今天的內容來源於方伯言教授的一篇文章的啓示：Neuromyelitis optica and Wernicke encephalopathy sharethe similar imagings, any correlations? 文中大膽猜測星形細胞可能是聯繫兩病的靶細胞。讓我們一起來了解一下二者之間的關係。

首先，簡單複習一下視神經脊髓炎（NMO）：

NMO是一種NMO-IgG（AQP4-IgG）介導的中樞神經系統脫髓鞘疾病。AQP4（水通道蛋白4）是靶分子，AQP4屬於水通道蛋白家族，呈四聚體結構，其定位在細胞膜，主要功能是運輸水分。AQP4在大腦中主要分佈於軟腦膜星形細胞突起(構成膠質界膜)、血管旁星形細胞終足、室管膜下星形細胞突起及室管膜細胞基側膜。（見下圖中棕色珠子分佈）

AQP4-IgG致病機制：AQP4-IgG結合星形膠質細胞足突膜上AQP4，激活補體等使AQP4脫失，導致星形膠質細胞內外嚴重水平衡失調及功能受損，引起脫髓鞘等病理損害。腦MRI的典型異常多在AQP-4高表達的區域。

NMO的臨牀表現包括視力下降、視野缺損、肢體癱瘓、感覺異常、共濟失調、膀胱和腸道功能異常等。病變可以累及視交叉、第三和第四腦室周圍、導水管周圍、極後區、丘腦、下丘腦，以及小腦、軟腦膜下和室管膜周圍、胼胝體等部位。

其次，再來了解一下Wernicke腦病（WE）：WE的發病是由於維生素B1缺乏，維生素B1有助於葡萄糖分解，是三羧酸循環和磷酸戊糖旁路的關鍵輔酶。人體內維生素B1的儲量只有2-3周，如果沒有攝入或者消耗過快（如慢性炎症或糖尿病），容易出現耗竭。當硫胺素的水平降至正常15%以下時患者就會出現神經系統症狀。

硫胺素缺乏（TD）除了上調炎症基因及控制炎症基因的轉錄因子外，還會改變星形細胞穀氨酸轉運體（EAAT1和EAAT2）的表達。因此，推測硫胺素缺乏（TD）在星形細胞水平調節神經炎症。

星形細胞是水、離子和穀氨酸動態平衡的主要調節細胞，也是血腦屏障的組成部分。一旦活化，它們就會成爲專業的抗原呈遞細胞，產生大量細胞因子、趨化因子和補體蛋白，從而起到抑制炎症的作用。

圖片來源：維基百科

儘管氧化代謝受損是Wernicke腦病（WE）的主要驅動因素，硫胺素缺乏（TD）和免疫介導的神經疾病在一定程度上互相加重。

病竈局部乳酸增多可能造成AQP-4表達的改變，進而導致繼發性水腫、氧化應激、炎症和白質損傷。其主要的病理表現是毛細血管內皮腫脹、小神經膠質細胞活化、點狀出血和壞死。

臨牀表現包括：視野缺損、共濟失調和意識障礙，其它症狀包括弱視、瞳孔改變、視網膜出血、視乳頭水腫、失明和聾、癲癇、乳酸酸中毒、記憶力受損、精神異常、低體溫、多發神經病、多汗等也有報道。晚期可能出現高熱、肌張力增高、痙攣性癱瘓、舞蹈樣運動障礙和昏迷。

基於以上的認識，猜測星形細胞在視神經脊髓炎（NMO）和Wernicke腦病（WE）病理生理過程中發揮關鍵作用。這也就是今天我們這個話題的關鍵點所在。希望以後有更多的臨牀觀察和基礎研究能夠給予更多的證據，完善今天的話題。

最後提一點，硫胺素價格低廉，基於以上機制推測，在免疫介導的神經疾病中可以考慮使用。

致謝：感謝首醫北康的方伯言教授團隊的研究，特別感謝福建省福清市醫院俞建鈺師弟的翻譯讓大家在我的公衆號中分享到這個精彩的內容！

專家簡介

趙桂憲，臨牀醫學博士，2000年本科畢業於西安交通大學臨牀醫學院。2008年博士畢業於福建醫科大學，2008年至今在復旦大學附屬華山醫院神經內科工作，長期工作於臨牀一線，擅長“中樞神經系統多發病變的診斷和鑑別診斷”，專長多發性硬化、視神經脊髓炎、中樞神經系統脫髓鞘病變等中樞神經系統免疫性疾病，同時進行多發性硬化（MS）的臨牀及科學研究，對周圍神經病和神經遺傳變性病也有一些自己的體會。

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END

參考文獻：

1. Cytotoxic effect of neuromyelitis optica antibody(NMO-IgG) to astrocytes: an in vitro study. J Neuroimmunol. 2009;215:31-5.

2. Neuromyelitis optica and Wernicke encephalopathyshare the similar imagings, any correlations?

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