看了上面的朋友圈，是不是覺得醫保報銷和我們平時想的不太一樣？大家想象中的醫保報銷，是我們拿着醫保去住院看病，醫保報銷多少，醫保局就給醫院結算多少，病人、醫院和醫保局誰也不欠誰。但到了現實中，怎麼醫生給醫保病人看病就要扣工資，醫院就變成虧錢了呢？

想知道這些，我們應該先看看我國的醫保到底是什麼？國家醫療保險簡單的說，就是大家平時每人湊的錢，加上國家的一部分貼補建立起來的一個小金庫，到了有人生病的時候，就從小金庫裏撥一部分錢給他看病。

我國目前的醫療保險制度，是個人和單位每個月強制繳納一定數額的醫保費用，一部分存入個人賬戶，一部分納入醫保統籌基金，看病按比例報銷，這種職工、居民和農村醫保覆蓋了超過90%的國民。

但慢慢地，大家發現想要覆蓋國民高質高量的醫療水平，對醫保基金的要求還是很高的。

這其實是由好多因素促成的，一方面是以前幾乎不交醫保費的老一輩看病還是按照現在的比例報銷，交錢的人少，花錢的人多，這就造成了巨大的資金壓力。

另一方面，由於醫保都是按比例全報，醫院不會有虧損，所以醫生在治病時只會考慮選擇高質量地治病，不會考慮費用的問題，因此醫療費用不斷攀升。而且在實際的治療過程中也出現了過度醫療的情況，幾十塊錢可以治好的病，非要喫幾百幾千塊的藥；查血項就能看的普通感冒，非要做胸透，拍片子做檢查，有相當一部分人應該都經歷過當年亂檢查、亂收費的恐懼。

眼見着醫保基金花銷越來越大，醫患關係越來越緊張，醫保局開始想辦法控制醫療費用了。於是對醫院說：“今年我給你報銷的醫保定額就是這麼多了，你自己看着辦，超出的錢你們自己想辦法！”

這就是我國目前實行的總額預付制度，這種支付方式會以前期醫院總支出爲依據，在剔除不合理支出後按年度撥付給醫院一定數額的醫保使用額度，超過這個額度的費用，就需要醫院自己負擔，這聽上去似乎很合理！

但到了實際執行中，就又出現問題了，就拿其中的“單病種付費制”來說，單病種付費就是針對每個病種，醫保提前規定好報銷的錢數，但不考慮實際的治療情況。比如病人得了疾病A，這類疾病按照醫保規定可以報銷5000元。如果病情比較輕，治癒只花了3000塊，那麼醫院就賺了5000-3000=2000元。但如果病情比較嚴重，甚至治療過程中出現了併發症B，看完病一共花了8000。不好意思，醫保還是隻給醫院結算5000，多花費的3000塊則需要由你們醫院自己承擔了。

由於醫院將醫保額度按比例劃撥給各個科室，所以這些多餘的報銷費用就要由科室自己承擔了。而科室又針對每個醫生制訂考覈指標，那麼超出醫保額度的部分從哪裏來？當然是醫生護士的獎金了，這就是爲什麼有的醫生會說自己是在“花錢給人看病”。

醫保政策的初衷是控制醫療過度消耗、合理使用醫療資源，若按項目付費，患者做多少檢查喫多少藥，醫保都按比例報銷，就可能走向過度診療，出現大處方或大檢查，造成巨大浪費。若用總額來控制，醫生診療時就必須考慮價格因素，會在治療時束手束腳，雖然過度診療得以緩解，但又會出現消極診療等新問題。似乎不管怎麼選擇，總會有弊端。

所以近幾年，醫保正在探索新的付費方式，比如綜合了患者年齡、性別、住院天數、臨牀診斷、病症、手術、合併症與併發症等情況的DRGs支付方式，現在已經開始在一些地方開始試點了。不過醫保制度的改善之路依然任重而道遠。

說回我們自身，小她經常提醒大家，在醫保之外還應該爲自己補充配置商業醫療險，這是因爲作爲醫保的補充，醫療險的保障範圍可以覆蓋醫保外的費用，這樣即使因爲醫保超額需要自費看病，也可以獲得60%或者80%的賠付，避免長期重病對家庭經濟造成的衝擊，這纔是醫療險的價值所在啊。

參考文獻：

[1]《15天轉一次院苦不堪言 盼有醫院長期收治弟弟》——金羊網

[2]《醫院對醫保病人的真實態度是什麼樣的？》——知乎