靜脈用藥脂肪乳製劑的“八項注意”
脂肪酸是人體的主要能源物質，其氧化是體內能量的重要來源，在氧供給充足的情況下，脂肪酸可在機體內分解成二氧化碳和水，並釋放出大量能量，以ATP的形式供機體利用。除了腦組織外，大多數組織均能氧化脂肪酸，尤其是以肝和肌肉最爲活躍。某些不胞和脂肪酸，機體不能合成，需要從植物油中攝取，是機體不可缺少的營養素，稱爲必須脂肪酸。必需脂肪酸又是前列腺素、血栓烷、白三烯等生理活性物質的前體。
脂肪乳製劑可提供必需的脂肪酸。必需脂肪酸參與細胞膜的構成，維護細胞正常功能。按照製劑中甘油三酯所結合的脂肪鏈的長短，分爲長鏈脂肪乳劑（LCT）、中長鏈脂肪乳劑（MCT/LCT）。
機體所必須的脂肪酸主要由長鏈脂肪乳提供，而中鏈脂肪酸代謝較快，供能迅速，進入肝細胞線粒體內不需要肉鹼轉運，較小影響免疫系統。但中鏈脂肪酸屬於胞和脂肪酸，且不含有必須脂肪酸。因此，臨牀多使用中長鏈脂肪乳製劑，尤其含有Ω-3脂肪酸（魚油富含，可下調炎症反應，維護臟器功能），Ω-9脂肪酸（可橄欖油富含，減輕脂質過氧化）。靜脈營養中輸注脂肪乳劑，可明顯減少單獨應用葡萄糖所帶來的高血糖風險，有益於降低代謝併發症和感染併發症。且脂肪乳呼吸商低於葡萄糖，氧化後產生的二氧化碳少，可減輕肺功能不良的患者的負荷。魚油脂肪乳Ω-3脂肪酸還可改善急性肺損傷患者的通氣功能。
因此，腸外營養中，除了氨基酸、碳水化合物、維生素類、微量元素等，脂肪乳製劑也是不可缺少的。但是，靜脈應用脂肪乳，有幾點事項必須引起重視，即“八項注意”。
1.脂肪乳的八項注意之一～低鉀血癥、低鎂血癥不宜使用：
存在水電解質紊亂的患者，使用脂肪乳前，必須糾正各項指標。但是低鉀血癥和低鎂血癥患者更應注意。
1.1低鉀血癥原因之一～腎性失鉀 血液流經腎小球毛細血管網形成超濾液，小管液中的99%的水，葡萄糖和氨基酸被全部重吸收，Na+、Ca2+、尿素等可不同程度地被重吸收。而肌酐、H+、K+則被分泌到小管液中排出體外。但小管液中的K+則有65%～70%在近端小管被重吸收，25%～30%在髓袢被重吸收，而且這個比例是比較固定的。遠端小管和皮質集合管可重吸收K+，也能分泌K+，並受多種因素的調節作用。如果近曲小管重吸收功能障礙，比如Ⅱ型酸中毒（近曲小管型），則由尿中丟失HCO3-、K+、磷，而出現代謝性酸中毒。
1.2低K+原因之一～低鎂血癥 K+被近端小管重吸收的途徑是被上皮細胞轉運回血液。而這種轉運依賴於Na+-K+-ATP酶。而Na+-K+-ATP酶活性的維持依賴於Mg2+，鎂缺失可使腎小管上皮細胞Na+-K+-ATP酶失活，鉀重吸收障礙，導致鉀丟失過多。故如果低鎂血癥不糾正，則單純補鉀事倍功半。
1.3低鉀病人不宜使用脂肪乳製劑 而無論何種脂肪乳製劑，其主要成分均爲甘油三酯結合脂肪鏈，輸注後在體內分解成FFA(遊離的脂肪酸)。FFA與清蛋白結合後經血液運至全身各組織，主要由心、肝骨骼肌等組織攝取利用，經過三羧酸循環合成組織細胞可直接利用的能量形式ATP。但進入三羧酸循環之前，脂肪酸必須轉化成脂酰CoA。而這一過程需要內質網和線粒體外膜上的脂酰CoA合成酶催化，其前提是有Mg2+存在。可見，Mg2+如果缺乏，會影響脂肪乳的體內代謝和利用，同時甘油三酯的代謝會佔用Mg2+。而腎性失鉀的患者，常常伴有Mg2+缺乏。因此，低鉀血癥的患者，不宜使用脂肪乳。即使必須使用，也必須積極糾正電解質紊亂後再使用。
2.脂肪乳的八項注意之二～高脂血症慎用：
當脂質來源、脂蛋白合成、代謝及轉運過程發生障礙時，均可導致血脂代謝紊亂。例如脂蛋白酯酶（LPL）基因突變可引起LPL活性降低或不能表達正常的LPL，引起乳糜微粒代謝障礙，導致高甘油三酯血癥。此種情況下給予脂肪乳，會使血液中甘油三酯濃度明顯增加。當增加達到10mmol/L以上時，易誘發胰腺炎。
3.脂肪乳的八項注意之三～其他代謝紊亂的病人慎用：
脂肪乳慎用於脂肪及其他代謝功能減退的病人，如肝腎功能不全，糖尿病酮症酸中毒，胰腺炎患者，甲狀腺功能低下伴有高脂血症以及敗血症患者。這些患者必須使用時，應密切觀察血清甘油三酯的濃度。
4.脂肪乳的八項注意之四～嬰兒使用注意：
嬰兒長期輸注可發生血小板減少及出血傾向。新生兒，未成熟兒伴有高膽紅素血癥，可疑肺動脈高壓者應慎用脂肪乳製劑。長期用藥應監測血小板、肝功、凝血功能及甘油三酯。
5.脂肪乳的八項注意之五～脂肪乳比例要適當：
國外指南建議：全腸道外營養的患者，非蛋白熱卡供給量在25～30Kcal/kg·d，脂肪供熱不超過50%，氨基酸在1～1.5g/kg·d。每1g脂肪可提供9 Kcal熱量。嚴重過量，並且沒有同時給予糖類，可能會發生代謝性酸中毒。
6.脂肪乳的八項注意之六～連續使用一週以上應做脂肪廓清試驗：
血脂應在2次（天）輸液之間清除。當患者脂肪廓清能力減退時，即使輸注速度正常，也可能導致脂肪超載綜合徵，甘油三酯濃度常高於3mmol/L。也偶發於脂肪廓清能力正常但腎功能障礙和感染的患者。
7.脂肪乳的八項注意之七～對某些食物過敏的患者慎用：
脂肪乳製劑是以大豆油爲主要原料，經過注射用卵磷脂乳化，並加註射用甘油製成的滅菌乳狀液體，其粒徑大小和生物學特性與天然的乳糜微粒相似。因此，用藥前，應詢問患者食物過敏史，對大豆油、雞蛋、花生過敏的患者慎用。如必須使用，用前需做過敏試驗。
8.脂肪乳的八項注意之八～有時可能影響其他化驗結果：
如果患者需要採血化驗，則要考慮採血時機。採血時，如果輸注的脂肪乳還沒有從血流中完全清除，則將干擾其他實驗室檢查項目，如膽紅素、乳酸脫氫酶、氧飽和度、血紅蛋白等。絕大多數病人在輸注後5～6小時，即可完全從血流中清除。
作者：李仕榮 黑龍江省大慶市人民醫院臨牀藥學部、藥事網成員
