本文來源：英國醫學雜誌中文版, 2018,21(10) : 557-558.

Mark Davies傳遞給那些考慮以全科醫生爲職業的人一些關鍵信息。

當人們離職時，經歷離職面談已經是非常普通的事。離職面談的目的是獲取在過去這段時間他們在這個崗位中積累的學識與智慧。當我離開做了21年全科醫生的英國國家健康體系（national health service, NHS）時，沒有人問我學到了什麼。這可能是人們犯的基本錯誤，而無法打造一個記憶學習收穫的組織。所以，我想把我學到的關鍵知識寫下來。

不要太堅持你的初步診斷

在醫學院，我們學到的疾病診斷規則是：採集病史、體格檢查、鑑別診斷和輔助檢查。在10分鐘的門診中，你很快就會發現這個規則根本行不通。在全科醫療實踐中，你會根據你對患者情況的理解和你所掌握的知識，在就診的早期做出初步診斷，坦率地講，就是這個患者可能是什麼病。然後你會根據患者新出現的證據驗證這個初步診斷。在大量的初級醫療保健中，這是一種行之有效的方法。但是，過於堅持初步診斷會帶來很大的危險。在做疾病診斷時，如果新出現的相關證據不再符合初步診斷，就應做好放下這個初步診斷的準備。這是臨牀實踐的關鍵。

有些事情是無法解決的

年輕的全科醫生應該被強制閱讀1988年The BMJ上的一篇論文。這篇名爲《難纏的患者：黑洞和祕密》的論文，講述了我們有時稱之爲"心塞"患者背後的行爲模式和認知過程。醫生們在診療這些患者過程中是最有挫折感的——醫生們花費了難以置信的大量資源，卻收效甚微。疾病的診療模式不適合這樣的患者。如果試着硬要他們適應這個模式，會使大家都備受挫折。有句諺語說得好："當你擁有的唯一工具是錘子，你就會把所有的問題都視爲釘子"。我們的臨牀訓練也是如此：我們很難把熟悉的方法放到一旁，而去使用一個新的、更適宜的、但可能是我們不熟悉的新方法。

說出惡魔的名字

臨牀諮詢或就診最有害的特徵之一就是不言而喻的診斷假設。這將導致溝通障礙、臨牀風險，以及經常性的浪費時間。指明正在發生的事情，往往是正確的做法。關鍵是開發出技巧和敏感的方法，以達到這個目的。當與一個有攻擊性的患者打交道時，指出他們的攻擊性，通常會使他們冷靜下來；對於焦慮的患者來說，只要對房間裏的焦慮程度做出反饋，就能產生巨大的緩解效果。例如，使用想象第三者的方法，可能是一種不那麼危險的方式。你可以說："如果有人在看我們說話，我猜想他們可能會很奇怪你爲什麼看上去那麼焦慮。"這是一種有效的方法來緩解困境，並開始更有效的溝通。

會有投訴發生

當你接診大量患者時，你會遇到一些不講理、不友善或者惡意報復的患者。這意味着，即使你提供了超人水準的照顧，投訴也是不可避免的。

基層醫療，在本質上就是一種管理不確定性的鍛鍊，而且事情往往在回想的時候纔會更清晰。在NHS中，投訴系統有缺陷，這意味着患者或他們的家屬經常被迫走上投訴這條路，而實際上他們想要的只是對所發生的事情給一個真實的解釋。你對其他患者負有責任，所以不要把投訴放在心上，不要讓投訴毀了你的業績。同時你也有責任對發生的事情做反思，並且吸取教訓。

理解背後的故事

在任何臨牀情境中，都有兩個重要的背後故事在發生——患者和臨牀醫生。有效的臨牀諮詢或會診需要了解患者的想法、擔心與期望，這都是老生常談了。當然這沒有錯。但是事實上，我們常常忽略的是臨牀醫生背後的故事。自我意識的訓練和管理自己故事的能力，是我們需要發展的一項重要技能。它不僅能讓我們成爲更好的醫生，還能幫助我們認識到自身壓力的早期預警信號，改善我們的心理健康。