大家都喜欢听故事，就讲讲临床工作中经历的故事。

讲个病例，虽然有点儿极端，但是想说明的是，看病，有时候看起来很简单，因为“幸福的家庭都是一样的”，典型的病例也是一样；有时候很复杂，因为“不幸的家庭各有各的不幸”，不典型的病例各有各的表现。

上世纪80年代末，我们医院刚成立急诊科，我被调到急诊科工作。这个病例不是我首诊的，但是印象深刻。

这是1位60多岁的老年男性，因为上腹部疼痛，还伴有呕血、大便发黑来就诊的。病人来看病的前一天中午出现上腹部疼痛，一直痛（持续性疼痛），到了夜里吐了1次，呕吐物里带了少量暗红色的血液。第二天起床又吐了2次，这次成了咖啡色的了（注意，上消化道出血，血液与胃液作用后就会是咖啡色），这两次量比较多，有2000ml左右（医生根据病人的描述估计的）,并且解了1次大便，黑便、柏油样（这也是上消化道出血的表现，因为上消化道出的血，红血球已经被破坏了，大便就变成黑色了，而且有些发亮，类似铺马路的柏油。注意一下，要是吃了血豆腐、血肠，大便也会发黑的）。

问问既往病史，有问题了。既往有冠心病史，但是否认有肝病、胃病的病史（了解既往病史对医生诊断和鉴别诊断也很有帮助。肝病有可能肝硬化，肝硬化可以引起食道静脉曲张，一旦破裂就会引起上消化道出血，呕血、便血；胃病呢，如果有消化道的溃疡，也会引起血管破裂出血，同样会呕血、黑便的）。

接诊的医生赶紧检查病人。看到病人精神很差，血压110/70mmHg。听诊心音低钝,心率每分钟90次，检查腹部除了上腹部有轻度压痛外，其他没有发现异常。急查心电图，一看，大面积心肌梗死（广泛前壁和下壁）图形；再查心肌酶，结果都高出正常值的4～5倍以上。这样，诊断明确，急性心肌梗死无疑，当然还有上消化道出血。后面就是抢救、住院了。

好，就来说说这个病例带来的两个问题，第一，急性心肌梗死为什么会“肚子痛”（腹痛）？第二，急性心肌梗死为什么会上消化道出血？

问题一，急性心肌梗死为什么会“肚子痛”（腹痛）？

心绞痛、急性心肌梗死最典型的疼痛部位，当然是胸骨后，然后可以放射至左臂。但是既有典型，就会有不典型。前面在““牙痛”、“腹痛”皆有可能是心绞痛，不典型的心绞痛该怎样识别“那篇文章里介绍过，心脏的神经是内脏神经，反射到脊髓后，会和体表管感觉的神经交叉，就会反映到身体相应的部位，就会表现为那个部位的疼痛，所以会有人表现为牙痛、腹痛、甚至还有腿痛的。

心脏下壁的心肌梗死尤其会表现为“上腹痛”（剑突下疼痛）。这是因为下壁的心肌梗死容易刺激迷走神经，会影响胃肠道的功能；心肌梗死后胃肠道也会供血不足；还有，心脏的下壁紧贴膈肌（所以下壁也曾叫作膈面），有认为会刺激膈肌。所以很多下壁心肌梗死表现为上腹部（剑突下）的疼痛、腹胀、恶心呕吐，还容易出现低血压、心跳慢的情况。因为腹痛，容易被误认为“胃病”呢！

所以，如果出现持续性的上腹痛，又伴有精神萎靡、出汗等，真是要排除急性心肌梗死的。

问题二，急性心肌梗死为什么会上消化道出血？

其实，很多急危重症都会出现上消化道出血，像脑外伤、脑出血、各种感染、重大创伤、烧伤等都有可能出现，因为这些急症可以引起有一种叫做“应激性溃疡”的病变。

人在遇到重大刺激时，身体会做出强烈的反应，初衷是为了动员全身力量，抵御外来打击。可是，什么事都是有利有弊的。在身体应激、全力以赴时，身体里的神经系统会高度紧张，各种激素会大量分泌，在提高机体各种反应能力的同时，也会带来弊端，应激性溃疡就是其中之一。比如交感神经的兴奋会使胃粘膜的供血减少，而心肌梗死时心排血量减少就会更加重缺血，供血不足的粘膜就更容易损伤；应激反应还会影响胃酸和黏液的分泌，使胃酸分泌增多、黏液分泌减少，胃粘膜就失去保护，容易损伤，就会出现糜烂、溃疡，严重时就会消化道出血。

急性心肌梗死引起消化道出血的不是很多，但是消化道出血会加重抢救的困难，会增加死亡率。像这例病人，不当心还有可能误诊，那更是危险了！

所以，如果有腹痛去看病，医生让查个心电图，那不是过度医疗，而是为了鉴别诊断。因为有些疾病开始表现得不那么典型。而相对于消化道疾病来说，心肌梗死来的更急、后果更凶险。

（部分图片来源于网络）

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