血栓形成與急性心肌梗死的發生密切相關，近80~90%的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者在症狀出現後4~6小時內行冠脈造影，表現爲血栓性閉塞。冠狀動脈血栓抽吸術主要針對急性冠脈綜合徵（ACS）患者冠狀動脈內含有大量血栓的情況，也是ACS高血栓負荷患者目前的一個研究熱點。

一 冠脈內血栓治療進展

2012年TASTE研究納入7244例STEMI 患者，隨機分入經皮冠狀動脈介入治療（PCI）組或PCI+血栓抽吸組。隨訪30天的研究結果表明，PCI 組、PCI+血栓抽吸組死亡率分別是3.0%、2.8%（HR 0.94，95%CI 0.72~1.22，P=0.63）。即使是對高風險羣體，如吸菸、糖尿病或有大量血栓患者來說，兩組患者的存活率也沒有差異。

2015年TOTAL研究納入10063例STEMI患者，隨機分入血栓抽吸組（n=5033）或直接PCI組（n=5030），主要終點是心血管死亡、卒中或心力衰竭。結果顯示，血栓抽吸組、直接PCI組180天的主要終點發生率無差異（6.9% vs. 7.0%，P=0.86），而血栓抽吸組30天的腦卒中發生率顯著高於直接PCI組（0.7% vs. 0.3，P=0.015），180天的腦卒中發生率也較高（1.0% vs. 0.5%，P=0.02）。

基於以上研究，2018年ESC/EACT指南不推薦STEMI患者行血栓抽吸（IIIA）。

二 冠脈血栓是否抽吸，該如何抉擇？

2017年我國冠狀動脈血栓抽吸臨牀應用專家共識提出，根據血栓負荷的最大線性尺寸，對TIMI 血栓分級（TTG）如下。

0級：無血栓影；1級：可疑血栓；模糊、雲霧影、病變輪廓不規則或閉塞部位突出管腔呈平滑新月影；2級：確定的血栓影像，長度小於血管內徑的1/2；3級：確定的血栓，長度在1/2~2倍血管內徑之間；4級：確定的血栓，長度大於2倍血管內徑；5級：血栓形成導致完全閉塞。根據以上專家共識，冠脈造影顯示冠脈閉塞相關血管有下列特徵之一，即提示高血栓負荷。

• 閉塞近端血栓堆積，超過內徑3倍以上的長條形血栓；

• 冠脈閉塞相關血管的參照管腔內徑＞4.0 mm；

• 閉塞近端有＞5 mm的長條形血栓；

• 閉塞近端血管沒有逐漸變細的管腔，截斷樣或齊頭閉塞；

• 閉塞近端存在漂浮的血栓；

• 閉塞遠端造影劑滯留等。

血栓抽吸的臨牀應用建議

STEMI 患者直接PCI 時不推薦常規血栓抽吸。但對於血栓負荷較重、TIMI 血流0~1級、血管直徑或供血範圍較大、支架內血栓以及含有大量新鮮血栓的靜脈橋血管病變患者，應用血栓抽吸可能獲益。反覆手動抽吸無效的患者，可以考慮改用機械血栓抽吸。

不推薦血栓抽吸的患者包括：抽吸裝置需要通過無保護左主幹病變（狹窄超過管腔直徑50%以上）、抽吸裝置需穿過原有支架網眼才能達到血栓抽吸部位、陳舊性或機化的血栓、嚴重凝血功能異常者，如血液病導致的高凝狀態等。

對於急性心梗後未行直接PCI的患者，擇期PCI時使用血栓抽吸能否獲益，尚無明確證據。

三 高血栓負荷的處理策略

1. 評估流程

ACS高血栓負荷患者是否行冠脈血栓抽吸的評估流程，如下圖所示。

圖1. ACS高血栓負荷患者冠脈血栓抽吸評估流程。

2. 抽吸次數與時間

一般將導管從病變近端至遠端、再由遠端至近端移動並抽吸定義爲一次抽吸。單次抽吸時間不宜過短，在回血變緩的病變部位應延長抽吸時間；部分患者經單次抽吸即可恢復TIMI 血流3級，血栓負荷明顯減輕。

若抽吸後，血栓負荷仍較重或TIMI 血流0~2級，應多考慮多次抽吸。但抽吸總次數不宜過多，操作時間不宜過長，一般以回抽總血量不超過200 ml爲宜，以免造成患者失血過多。

3. 抽吸終點

出現以下情況應考慮終止血栓抽吸：抽吸後血栓負荷明顯減輕，血流達到TIMI 2~3級；反覆抽吸效果仍不理想，殘餘大量血栓負荷；操作時間過長或回抽血量較多。

4. 手動血栓抽吸的併發症

手動抽吸過程中出現血壓下降、心率減慢，常見於血管閉塞或痙攣、血管再通導致再灌注損傷。無論哪種情況，應及時撤出抽吸導管並進行相應的處理。血栓抽吸回撤過程中栓子脫落可導致非梗死相關動脈栓塞或腦栓塞。

5. 預防措施

• 抽吸導管撤出體外前保持負壓；

• 保持抽吸導管和指引管的同軸性；

• 抽吸導管撤出後，回吸指引管內的血液避免出現氣體或血栓栓塞；

• 使用更大內腔的抽吸導管。

四 小結

• ACS患者血栓抽吸與否，爭議仍將繼續；

• ACS高血栓負荷患者，近期和遠期預後可能與抽吸效果有關；

• PCI術中是否行血栓抽吸由術者決定，可參照我國專家共識；

• 目前血栓抽吸器械和技術尚不完善，改良器械有助於改善抽吸效果，需要進一步開展新型血栓抽吸導管的臨牀研究。

來源

韓戰營. 急性冠脈高血栓負荷的處理策略. 長城會2019.

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