左主幹病變是指冠脈造影示左主幹直徑狹窄＞50%，並明顯影響血流動力學的病變。狹窄程度＜50%的不穩定斑塊破裂後伴血栓形成，導致左主幹急性閉塞，而且孤立病變少，約50%的左主幹病變伴三支血管病變。左主幹病變引起的急性心肌梗死（AMI）主要着重於前壁心肌梗死和迴旋支閉塞的心電圖證據。

一

左主幹次全閉塞的心電圖表現

1. 廣泛的ST段壓低

左主幹供血範圍大，其發生嚴重狹窄後，大部分左心室甚至整個左心室心內膜面臨嚴重缺血，心電圖表現爲廣泛的ST段壓低，包括下壁導聯II、III、aVF，側壁導聯I、aVL、V5、V6，前壁導聯V2~V4（圖1）。

圖1. 左主幹次全閉塞，心電圖示廣泛ST段壓低。

2. aVR及V1導聯ST段抬高

aVR導聯ST段抬高提示左主幹閉塞或三支血管病變，常常提示預後不良。V1導聯ST段抬高約佔左主幹次全閉塞患者的50%~60%，其抬高程度低於aVR導聯（圖2）。

圖2. 左主幹次全閉塞，心電圖示aVR及V1導聯ST段抬高。

3. 傳導系統異常

心肌缺血也會累及傳導系統，導致傳導系統的異常。希氏束向遠端分爲右束支及左束支，左束支又分爲粗大的左後分支和細小的左前分支，右束支和左前分支受前降支的分支間隔支供血，左後分支受右冠狀動脈及左冠狀動脈的雙重血供。若左主幹閉塞，極易累及右束支及左前分支。

既往研究發現，左主幹閉塞時，50%~80%的患者會出現左前分支傳導阻滯，表現爲電軸右偏，40%~50%的患者會出現右束支傳導阻滯。

也有一部分患者表現出QRS波增寬，不呈現典型的右束支傳導阻滯或左束支傳導阻滯，即非特異性室內傳導阻滯。患者介入治療前的QRS波寬與PCI術中無複流相關，QRS波越寬，無複流發生幾率越大。

二

左主幹完全閉塞的心電圖表現

1. 對應導聯的ST段抬高

左主幹完全閉塞和次全閉塞的最大特點在於出現對應導聯的ST段抬高。左主幹完全閉塞時前降支及迴旋支的對應導聯均可出現ST段抬高，包括側壁導聯I、aVL、V5、V6及前壁導聯V2~V4。但由於種種因素干擾，有時抬高的導聯會略有偏差。

2. 下壁導聯ST段壓低

前降支及迴旋支供血範圍對應的導聯均表現爲ST段抬高，右冠狀動脈對應導聯出現鏡像性改變，表現爲ST段壓低，主要在II、III及aVF導聯。

3. aVR及V1導聯

與左主幹次全閉塞時aVR導聯ST段抬高不同，左主幹完全閉塞時，迴旋支供血範圍全部缺血，產生的損傷向量導致I、aVL及V5、V6導聯ST段抬高，而削弱了aVR及V1導聯ST段的抬高，因而左主幹完全閉塞時，常表現爲aVR及V1導聯ST段抬高或輕微抬高。

4. 傳導系統異常

左主幹完全閉塞和左主幹次全閉塞時類似，有很高的傳導系統異常發生率。MIQUE FIOL等報道的7例患者中，7例均出現左前分支傳導阻滯（LAHB），4例出現右束支傳導阻滯（RBBB）。

三

左主幹病變的心電圖循證分析

研究表明，aVR導聯ST段抬高＞0.05 mV時，診斷急性左主幹閉塞的敏感性和特異性分別達90%和63.3%。aVR導聯ST段抬高＞0.05 mV，加上V1、V2、V3導聯ST段抬高程度＜0.5 mV，診斷急性左主幹閉塞的敏感性和特異性分別達90%和86.7%。aVR導聯ST段抬高，且aVR導聯ST段抬高＞V1導聯，及其他導聯ST段改變的敏感性和特異性見表1。

表1. 左主幹閉塞時各導聯ST段改變的敏感性和特異性

有研究表明，在鑑別左主幹閉塞方面，II、III、aVF、V2~V6導聯ST段壓低的特異性高，aVF、V2~V4導聯ST段壓低有一定預測價值，II、III、aVF導聯ST段壓低的敏感性達88%。

aVR導聯ST段抬高＞0.5 mV和QRS波延長＞90 ms，可預測非ST段抬高型急性冠脈綜合徵（NSTE-ACS）的左主幹病變。aVR導聯ST段抬高＞1.5 mV時，其特異性和敏感性分別達98%和14%。

MIQUE FIOL等報道7例左主幹完全閉塞且無側支循環患者的心電圖無aVR及V1導聯ST段抬高，但其心電圖特點與前降支近端閉塞相似，心電圖特徵如下（圖1）。

V2~V4乃至V6及I、aVL導聯ST段抬高；

下壁導聯ST-T壓低；

同時常合併RBBB及LAHB；

無aVR及V1導聯ST-T抬高。

圖3. MIQUE FIOL等報道的左主幹完全閉塞心電圖。

MIQUE FIOL等對7例左主幹完全閉塞患者心電圖特點的解釋如下。

左主幹完全閉塞包括迴旋支，迴旋支產生aVR 及V1導聯ST-T壓低向量平衡了aVR及V1導聯ST-T的抬高；

如果高位室間隔存在右冠狀動脈大的圓錐分支雙重血供，也經常導致V1導聯抬高缺失。

MIQUE FIOL等從7例左主幹完全閉塞患者心電圖得出的結論。

常合併心源性休克或心臟驟停等嚴重症狀；

心電圖可以表現爲類似前降支近端閉塞的STEMI模式，而無aVR及V1導聯ST-T抬高，同時常合併有RBBB及LAHB。

aVR導聯改變的意義

aVR導聯反映迴旋支病變，是"後側壁"的鏡像導聯，在標準12導聯心電圖上沒有直接反映迴旋支供血部位的相對獨立導聯；

aVR導聯對左主幹病變具有一定的診斷價值，必須伴有前壁的缺血或梗死改變；

aVR導聯改變的機制是"後側壁"向量的鏡像改變，相當於II導聯（或+I導聯）鏡像變化；

aVR導聯機制仍然是向量改變，其貢獻歸於整個額面電軸，而非單純aVR反映"特定部位"。

四

小結

症狀： 心源性休克或心臟驟停，心電圖表現受疾病類型、嚴重程度、有無保護、病變支數的影響。

左主幹急性閉塞的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）模式： ① aVR導聯ST段抬高，且aVR導聯ST段抬高程度＞V1導聯，或者類似前降支近端閉塞而無aVR及V1導聯ST段抬高；② 廣泛前壁+正後壁（前降支+非優勢迴旋支），或廣泛前壁+下後壁（前降支+優勢迴旋支）。

左主幹急性閉塞的非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）模式： 廣泛的ST-T段壓低。

常合併RBBB及LAHB。

部分心電圖可表現正常。

胸導聯廣泛ST段抬高，加正後壁、下壁、心房梗死和aVR導聯ST抬高，提示左主幹閉塞。

廣泛ST段壓低（V4~V6、I、II導聯），加aVR導聯ST段抬高，提示左主幹引起心肌缺血。

aVR導聯ST段抬高，提示可能爲嚴重左主幹病變、前降支近端病變或嚴重三支血管病變，但要注意與其他情況鑑別。

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