编者按：筑梦五载，铸心笃行。我们锚定内心坚守，去探寻医疗难题、去见证蜕变、去感受打动人心的力量，在脚踏实地的前行中不断创新与超越。

田颖

哈特瑞姆心脏医生集团联合创始人

哈特瑞姆心脏病终身照护项目负责人

首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心

心脏病终身照护是哈特瑞姆在五年实践中的体会和收获，也是未来我们为之践行和奋斗的终极目标！

心脏病患者的终身照护，并不是什么创新的医疗理念，我们是想通过哈特瑞姆心脏医生集团的一份努力，尽自己所能，把院外的慢病患者管理起来，成为当下医疗的有益补充，或者说，是把缺失的一环补回来。我们有个好听的名字——安心管家。

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离开医院，病人像风筝断了线

接诊的病人越多，慢慢发现了一些共性：在医院里，患者比较言听计从，但一出了医院的门，要么把医生的话抛之脑后，要么全凭个人理解对待疾病导致“动作变形”。大部分人，就像风筝断了线。

最近碰到一位患者：2011年、2015年在北京知名心脏病医院做过两次房颤射频消融手术，不幸心率还是控制不好，又经熟人介绍到另一家知名三甲医院，医生开具了心律失常治疗常用药物-胺碘酮，她一吃就是两年……

电生理专业的医生都知道，胺碘酮虽然是目前疗效最显著的抗心律失常药物之一，但有不小的副作用，需要患者定期复查甲状腺功能、肝功能、胸片等。但是，患者自己不知道，医生当时也没有交代清楚，导致患者出现不可逆的肺纤维化。

我不禁感慨：有太多类似的患者，他们可以随便去到全国的各大知名医院，也能找到许多顶尖专家看病，但最多门诊半小时或住院10天后，他们的状态又回到了无序：今天跑这里，明天跑那里，病史重新问，药物经常换，检查重复做……病人受累，医生也无奈。

看到种种现状，安心管家想要改变点什么。

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从无序到有序，抓住重点

很多医院或机构都在做慢病管理，哈特瑞姆的安心管家有什么不同？我想，就在于 规范、细节和坚持。

从2011年开始，刘兴鹏教授在朝阳医院构建随访体系，9年的实践，逐渐摸索出一套成熟、可落地执行的病人管理模式，5000余名病人和我们建立了良好的长期联系。

有了勇气和信心后，我们把成功经验推广到哈特瑞姆心脏医生集团的24家合作医院，组建了一支全国的专业随访队伍。这些医院特色和规模虽不相同，但都非常认同 “心脏病终身照护”这一理念。

越来越多亲身经历证明，持续的随访和管理，大大节省了患者家庭的医疗费用，减少急诊、猝死等不良事件发生。患者本人也许感觉不到，但我们的记录和反馈发现，很多潜在的脑梗、心梗就在这样的管理中，被医护人员消灭在了萌芽状态。

这背后，渗透大量细节：从患者加入的一刻起，安心管家的工作人员就会不厌其烦地详细收集病史、用药及手术情况等，形成一个个管理表格， 给患者建立一个专属的医疗档案库。

接着，安心管家团队会 给每位患者形成用药摘要、手术摘要、管理重点及难点等，不仅患者一目了然，团队每个人也更能抓住重点，清楚自己的任务和时间节点。之后， 要是坚持询问近况，定期更新和补充，紧急情况下提供及时帮助和支持。

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花1块钱预防，能省下10块钱治疗

个性化、便捷化、深度化的医疗服务，必然需要真真切切的人来实现，且要投入大量时间、精力、财力。为了实现可持续发展，我们从今年年后开始尝试付费机制。

就像任何新生事物都会经历一个被人接受的过程，即便我们象征性的收费远远不及投入和付出，很多患者朋友还是不太习惯为优质知识或技术买单。

面对一些声音，也引发了我们的换位思考：这些心脏病患者，来自全国各地四面八方，对我们没有那么了解，没有医保，要突破我国“有病才治、小病不治、重治疗轻预防”的固有思维……确实不容易。

经过和患者朋友们不同维度的沟通，我们也跳出了“象牙塔”： 一方面，不是大家不需要，而是需要时间消解顾虑，我们要更加坚持，另一方面，也督促我们要做得更好，用事实说话，才会让大家更快地接受。

收费还有一个重要考量：心脏病终身照护靠优质的医疗服务支撑，我们坚持“高标准”和“远目标”，但整个项目组还要面临如何不流于形式，长久永续良性发展的现实问题。而且，优质的必然是稀缺的，目前这份接地气的收费价格背后，是我们给患者带来的实实在在的价值。

在这个从量变到质变的不断积累中，安心管家管理团队日渐成熟，分工协作，统筹布局；随访护士团队每周业务学习，定期专业培训、案例分享、诉说倾听等，每个人的专业、文化、思想道德等在潜移默化中提高，得到了前所未有的职业满足感……

去年，我给安心管家团队每人赠送了一本书——稻盛和夫的《活法》，并共同分享了读后感，大家颇有感触。书中谈到，“人为什么来到这个世上？是为了比出生时有一点点的进步。或者说是为了带着更美一点，更崇高一点的灵魂死去。”

心脏病终身照护项目也是如此：每照护一个病人，他都能比之前好一点，而我们也一点点精进，这就是成功。更何况，在这个过程中，病人获益的程度，以及我们身处其中的每个人成就感都是巨大的……

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