編者按：築夢五載，鑄心篤行。我們錨定內心堅守，去探尋醫療難題、去見證蛻變、去感受打動人心的力量，在腳踏實地的前行中不斷創新與超越。

田穎

哈特瑞姆心臟醫生集團聯合創始人

哈特瑞姆心臟病終身照護項目負責人

首都醫科大學附屬北京朝陽醫院心臟中心

心臟病終身照護是哈特瑞姆在五年實踐中的體會和收穫，也是未來我們爲之踐行和奮鬥的終極目標！

心臟病患者的終身照護，並不是什麼創新的醫療理念，我們是想通過哈特瑞姆心臟醫生集團的一份努力，儘自己所能，把院外的慢病患者管理起來，成爲當下醫療的有益補充，或者說，是把缺失的一環補回來。我們有個好聽的名字——安心管家。

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離開醫院，病人像風箏斷了線

接診的病人越多，慢慢發現了一些共性：在醫院裏，患者比較言聽計從，但一出了醫院的門，要麼把醫生的話拋之腦後，要麼全憑個人理解對待疾病導致“動作變形”。大部分人，就像風箏斷了線。

最近碰到一位患者：2011年、2015年在北京知名心臟病醫院做過兩次房顫射頻消融手術，不幸心率還是控制不好，又經熟人介紹到另一家知名三甲醫院，醫生開具了心律失常治療常用藥物-胺碘酮，她一喫就是兩年……

電生理專業的醫生都知道，胺碘酮雖然是目前療效最顯著的抗心律失常藥物之一，但有不小的副作用，需要患者定期複查甲狀腺功能、肝功能、胸片等。但是，患者自己不知道，醫生當時也沒有交代清楚，導致患者出現不可逆的肺纖維化。

我不禁感慨：有太多類似的患者，他們可以隨便去到全國的各大知名醫院，也能找到許多頂尖專家看病，但最多門診半小時或住院10天后，他們的狀態又回到了無序：今天跑這裏，明天跑那裏，病史重新問，藥物經常換，檢查重複做……病人受累，醫生也無奈。

看到種種現狀，安心管家想要改變點什麼。

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從無序到有序，抓住重點

很多醫院或機構都在做慢病管理，哈特瑞姆的安心管家有什麼不同？我想，就在於 規範、細節和堅持。

從2011年開始，劉興鵬教授在朝陽醫院構建隨訪體系，9年的實踐，逐漸摸索出一套成熟、可落地執行的病人管理模式，5000餘名病人和我們建立了良好的長期聯繫。

有了勇氣和信心後，我們把成功經驗推廣到哈特瑞姆心臟醫生集團的24家合作醫院，組建了一支全國的專業隨訪隊伍。這些醫院特色和規模雖不相同，但都非常認同 “心臟病終身照護”這一理念。

越來越多親身經歷證明，持續的隨訪和管理，大大節省了患者家庭的醫療費用，減少急診、猝死等不良事件發生。患者本人也許感覺不到，但我們的記錄和反饋發現，很多潛在的腦梗、心梗就在這樣的管理中，被醫護人員消滅在了萌芽狀態。

這背後，滲透大量細節：從患者加入的一刻起，安心管家的工作人員就會不厭其煩地詳細收集病史、用藥及手術情況等，形成一個個管理表格， 給患者建立一個專屬的醫療檔案庫。

接着，安心管家團隊會 給每位患者形成用藥摘要、手術摘要、管理重點及難點等，不僅患者一目瞭然，團隊每個人也更能抓住重點，清楚自己的任務和時間節點。之後， 要是堅持詢問近況，定期更新和補充，緊急情況下提供及時幫助和支持。

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花1塊錢預防，能省下10塊錢治療

個性化、便捷化、深度化的醫療服務，必然需要真真切切的人來實現，且要投入大量時間、精力、財力。爲了實現可持續發展，我們從今年年後開始嘗試付費機制。

就像任何新生事物都會經歷一個被人接受的過程，即便我們象徵性的收費遠遠不及投入和付出，很多患者朋友還是不太習慣爲優質知識或技術買單。

面對一些聲音，也引發了我們的換位思考：這些心臟病患者，來自全國各地四面八方，對我們沒有那麼瞭解，沒有醫保，要突破我國“有病才治、小病不治、重治療輕預防”的固有思維……確實不容易。

經過和患者朋友們不同維度的溝通，我們也跳出了“象牙塔”： 一方面，不是大家不需要，而是需要時間消解顧慮，我們要更加堅持，另一方面，也督促我們要做得更好，用事實說話，纔會讓大家更快地接受。

收費還有一個重要考量：心臟病終身照護靠優質的醫療服務支撐，我們堅持“高標準”和“遠目標”，但整個項目組還要面臨如何不流於形式，長久永續良性發展的現實問題。而且，優質的必然是稀缺的，目前這份接地氣的收費價格背後，是我們給患者帶來的實實在在的價值。

在這個從量變到質變的不斷積累中，安心管家管理團隊日漸成熟，分工協作，統籌佈局；隨訪護士團隊每週業務學習，定期專業培訓、案例分享、訴說傾聽等，每個人的專業、文化、思想道德等在潛移默化中提高，得到了前所未有的職業滿足感……

去年，我給安心管家團隊每人贈送了一本書——稻盛和夫的《活法》，並共同分享了讀後感，大家頗有感觸。書中談到，“人爲什麼來到這個世上？是爲了比出生時有一點點的進步。或者說是爲了帶着更美一點，更崇高一點的靈魂死去。”

心臟病終身照護項目也是如此：每照護一個病人，他都能比之前好一點，而我們也一點點精進，這就是成功。更何況，在這個過程中，病人獲益的程度，以及我們身處其中的每個人成就感都是巨大的……

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