原標題：川航5·14事故完整披露：英雄機長缺氧狀態下駕駛飛機近20分鐘

文/羊城晚報全媒體記者 唐珩

近日，中國民用航空安全信息系統公開了2018年5月14日四川航空3U8633航班空中風擋玻璃爆裂事件的最終調查報告。記者梳理發現，當班機長劉傳健在風擋玻璃爆裂並脫落後，在缺氧狀態下駕駛飛機近20分鐘，最終操控飛機安全落地，無人死亡。

風擋飛脫 機長處於缺氧狀態下駕駛飛機近20分鐘

2018年5月14日，四川航空股份有限公司空中客車A319-133/B-6419號機執行3U8633重慶至拉薩航班，機上旅客119人、機組9人。飛機於北京時間07:07:45，駕駛艙右風擋爆裂脫落，飛機失壓，旅客氧氣面罩脫落，機組宣佈 Mayday，應答機設置爲7700，經過半個多小時的控制，飛機於北京時間07:41:05成功備降成都。

報告提到，在風擋飛脫的瞬間，副駕駛被氣流帶離座位，期間很可能碰到了側杆導致自動駕駛斷開，機長立即上手人工操縱飛機。此時，飛機多個系統出現故障。機長曾經試圖用右手去取氧氣面罩，但由於氧氣面罩處於其座位的左後方，且飛機處於嚴重抖動狀態，機長需要集中精力用左手操縱飛機，右手夠不着氧氣面罩。從風擋爆裂飛脫至飛機落地，機長劉傳健始終未佩戴氧氣面罩，其暴露在10000英尺以上高空缺氧環境的時長爲19分鐘54秒，期間其一直在駕駛飛機。

機組在下降過程中承擔了多大的壓力？根據調查模擬數據，整個下降過程中駕駛艙內溫度在-24℃至8℃之間波動，其中處於-24℃的時間不超過1.5分鐘，處於-11℃的時間約爲7.5分鐘，處於-11℃至0℃的時間約6分鐘。整個下降過程中，機長和副駕駛座位位置風速均小於10m/s，即風力不超過五級，整個駕駛艙內最大，風速不超過18米，每秒相當於七級風。

風擋玻璃爆裂脫落後，飛機發動機引氣系統及空調系統還在正常工作，因飛機內壓力和溫度的突然下降，增壓及溫度調節邏輯會指令系統提供比失效前更多的熱空氣，以達到增壓邏輯的要求壓力和空調出口溫度，也會對駕駛艙的壓力和溫度升高有一定作用。因此，儘管飛機風擋脫落髮生在9800米的巡航高度上，但由於飛機處在飛行中，駕駛艙的壓力和溫度環境都要好於靜止條件下9800米高度的環境，這也是飛行機組未發生明顯缺氧和凍傷的原因之一。

報告認爲，在駕駛艙低溫、缺氧、強風、高高音的環境下，飛行機組成員操作配合默契，溝通有效，在管制錄音中三次辨識出機組盲發“MAYDAY”“MAYDAY”“MAYDAY”的遇險信息及飛行意圖。

2018年5月18日，民航局醫學中心對三名飛行機組成員進行了心理評估。兩名機長於11月6日體檢合格，11月16日恢復飛行。副駕駛於12月27日體檢合格，12月28日恢復飛行。

風擋玻璃封嚴硅膠破損及電弧放電產生局部高溫 系事件最大可能原因

本次事件造成一人輕傷、一人輕微傷，飛機駕駛艙、發動機、外部蒙皮不同程度損傷。根據中華人民共和國民用航空行業標準《民用航空器事故徵候》，該事件構成一起運輸航空嚴重徵候。

根據《國際民用航空公約》附件13《航空器事故和事故徵候調查》的相關規定，中國民用航空局（CAAC）負責該事件的調査工作，並通報了航空器設計製造國法國。法國航空事故調查分析局（BEA）、歐洲航空安全局（EASA）、空中客車公司（AIRBUS）和法國聖戈班集團公司敘利工廠（SGS，風檔製造商）的授權代表和技術顧問參加了調查。

《報告》顯示，3U8633航班爲B-6419號機當日首發航班，維修人員依據航前工作單完成航前檢査，結果正常，且無缺陷記錄和故障保留。截至事發時，該機最近一次定檢於2018年4月12日由川航自主完成，結果正常，處於適航狀態。B-6419號機駕駛艙前風擋由SGS製造生產，該風擋爲原廠裝機件，自安裝之日起至事發時未進行過拆裝工作。

事故調查組現場從B-6419號機拆下未脫落的左風擋，檢查發現其氣象封嚴損傷超過限制，左風擋右下角的封嚴硅膠有破損。調查中還發現，其他客機同型號封嚴硅橡膠也存在開裂情況。

根據空客公司提供的持續適航信息，川航事件發生前，空客機隊曾經發生過6起風擋雙層結構玻璃破裂事件，但風擋保持了整體結構完整，未從機身脫落，飛機安全降落。歷史報告顯示，電弧放電產生的局部過熱是導致風擋雙層結構破裂的主要原因之一。

《報告》透露，本次事件的最大可能原因是：B-6419號機右風擋封嚴（氣象封嚴或封嚴硅膠）可能破損，風擋內部存在空腔，外部水汽滲入並存留於風擋底部邊緣。電源導線被長期浸泡後絕緣性降低，在風擋左下部拐角處出現潮溼環境下的持續電弧放電。電弧產生的局部高溫導致雙層結構玻璃破裂。風擋不能承受駕駛艙內外壓差從機身爆裂脫落。

建議：改進設計、選材、製造工藝

中國民航局根據調查發現，針對航空器設計、風擋設計及製造、電弧探測與防護、風擋檢査維護、飛行手冊特情處置程序等方面提出了安全建議。

目前，空客公司已增強了對駕駛艙擋風玻璃/窗戶破裂的程序：繫好肩帶，如果確認內層（結構層）有裂紋，則使用氧氣面罩。川航也已將“飛行員因爲操縱飛機等原因，不方便自己戴上氧氣面罩，其他機組成員應該在自己先戴上氧氣面罩的情況下，第一時間協助飛行員戴上氧氣面罩”內容加入《飛行運行程序手冊》，目前手冊正在籤批中。

來源 | 羊晚晚報•羊城派

責編 | 陳澤雲

審籤 | 吳瑕

實習生 | 周煒琳