類風溼關節炎（Rheumatoid arthritis，RA）是國內最常見的一種慢性自身免疫病。類風溼關節炎骨破壞引發的致殘問題在國內十分突出，患病5～10年的致殘率高達43.5%，嚴重影響着患者的身心健康和生活質量。根據其關節腫痛、難治性以及後期多造成肢體殘疾的特點，中醫將類風溼關節炎命名爲“尪痹”。

       我從事風溼病的臨牀、科研和教學工作已有37年，特別關注中醫藥對類風溼關節炎終點結局——骨破壞的干預，以降低疾病活動度、延緩類風溼關節炎“骨破壞”爲突破點，連續獲得國家級以及省部級等10餘項課題資助。於國內率先開展了類風溼關節炎證候分佈及病證規律研究，重點開展中醫藥治療類風溼關節炎的臨牀評價及機制研究，認爲溼熱瘀是活動期類風溼關節炎的核心病機及骨破壞的病理關鍵，治痹從辛溫向辛涼轉變，證實了中醫藥具有控制類風溼關節炎病情、延緩骨破壞的作用。

       溼熱瘀是類風溼關節炎活動期核心病機

       最早對痹證的論述當屬“痹之安生……風寒溼三氣雜至，合而爲痹也”（《素問·痹論》）。古代及後世醫家多隅於此觀點，認爲正氣虛弱、復感外邪，氣血不通、痰瘀互阻爲類風溼關節炎的主要病因病機。近年來，越來越多的醫家認識到溼熱、瘀血在類風溼關節炎活動期病機轉歸中的關鍵作用。

       我在傳承和發展國醫大師路誌正等名老中醫學術思想基礎上，從臨牀實際出發，認爲隨着時代變遷、社會變革、生產方式改變等因素對人的體質造成影響，風寒溼痹證型已不再是活動期類風溼關節炎的多發證型。我們團隊通過對全國多中心共3000餘例類風溼關節炎患者的中醫證候分佈規律的研究，證實溼熱瘀阻證是活動期類風溼關節炎的最常見證候。風寒溼邪可誘發或加重病情，但導致類風溼關節炎骨質破壞的直接病邪卻不僅是風寒溼之氣，溼熱夾雜瘀血既是活動期類風溼關節炎的核心病機，又是類風溼關節炎骨破壞的關鍵病理機制。故而提出類風溼關節炎活動期的主要病因病機爲外邪入侵機體，鬱久化熱，溼熱毒邪久戀，血凝痹阻經絡，病邪深入骨骱，膠着不去，腐蝕筋骨氣血，致關節腫痛僵硬，甚則導致骨破壞。在治法上，強調清熱活血法是類風溼關節炎活動期的重要中醫治法，治痹從辛溫向辛涼轉變。

       清熱活血方藥可以延緩骨破壞

       針對溼熱瘀這一類風溼關節炎活動期的核心病機，從類風溼關節炎高致殘性的臨牀難點和影響療效的結點入手，以清熱利溼、活血通絡爲治則，制定了清熱活血方，藥用土茯苓、蒼朮、黃柏、萆薢、莪術、金銀花、青風藤、丹蔘、赤芍、蜂房等，並根據患者具體的關節症狀和疾病分期進行辨治。我們團隊先後開展系列多中心隨機對照及隊列研究，採用國際公認的療效指標，共納入1129例活動性類風溼關節炎患者，治療24周後，清熱活血方可以使類風溼關節炎疾病活動度降低31%，不良事件較國際公認類風溼關節炎首選治療藥物——甲氨蝶呤片減少12%；通過最長5年期的放射學進展評估發現，清熱活血方具有延緩類風溼關節炎骨破壞作用。同時，首次構建了類風溼關節炎中醫臨牀評價工具，訪問患者2042人次，證實患者報告結局指標（PRO）量表是有效的療效評價工具，證實患者報告結局指標量表作爲療效評價有比血沉、C-反應蛋白更好的靈敏性，彌補了中醫臨牀評價的缺陷。

       基於免疫失調可導致骨代謝異常的骨免疫理論，我們團隊從滑膜炎症、骨免疫、腸道菌、外泌體等多個方面進行清熱活血方治療類風溼關節炎的基礎研究，利用現代生命科學前沿技術，證實清熱活血方通過抑制滑膜血管新生、調節Th/類風溼關節炎NKL通路、DKK/Wnt信號通路，從而調節成骨細胞和破骨細胞的動態平衡，起到抗炎護骨作用。

       內外合治、綜合治療提高臨牀療效

       類風溼關節炎以四肢關節多發腫痛等局部體表病變爲臨牀特點，中藥內服對改善關節局部症狀起效慢，而中醫外治療法可以直接作用於病變局部，迅速減輕關節腫痛症狀，在很大程度上提高了治療效果，具有不可替代的作用。我在治療類風溼關節炎的臨牀實踐中，不僅限於口服藥物，還會根據相應病情選用適當的外治療法。清代吳師機在《理瀹駢文》中言：“外治之理，即內治之理，外治之藥，亦即內治之藥，所異者，法耳。”因此在辨證基礎上選用中藥外敷、離子導入、燻洗、泡浴等以“外治佐內治”，彌補內治之不足。

       雷公藤是臨牀治療類風溼關節炎的公認有效藥物，但因其可導致消化道不適、肝功能損害及女性閉經、色素沉着等不良反應，使其臨牀應用受到很大程度的限制。我們團隊通過改變雷公藤的給藥途徑，口服改外用，以期提高其安全性，使用複方雷公藤外敷（由雷公藤、乳香、沒藥等組成）聯合清熱活血方以快速緩解活動期類風溼關節炎關節腫脹、疼痛、觸熱症狀。先後進行的多項臨牀研究，發現複方雷公藤外敷製劑治療最快起效時間爲2小時，改善關節疼痛、腫脹分別縮短了3.6天和9.9天，關節腫痛症狀可在平均7天之內得到明顯改善，ACR20達標率提高了近20%，並且安全性明顯提高，提示覆方雷公藤外敷製劑具有控制類風溼關節炎關節炎症和全身增效作用。

       以類風溼關節炎溼熱瘀阻證中醫內外治綜合治療模式爲啓發，基於中醫病證結合治療類風溼關節炎，我牽頭制定了中華中醫藥學會《類風溼關節炎病證結合診療指南》，清熱活血方、雷公藤外敷劑等研究成果被納入該指南，並在全國推廣，豐富了類風溼關節炎中醫臨牀治療學, 提高了中醫藥治療類風溼關節炎的臨牀療效。(姜泉)