活學活用“套路”交叉

我是2018級省醫規培生，消化內科跟着梁寶松主任醫師組學習，雖然原來聽說過樑老師要求很嚴格，對學生的一舉一動，和患者交流的語言，方式方法都有嚴格的要求，並且在他大查房的時候，特別愛提問，還要求學生必須用五句話彙報病歷。當我真的跟從梁主任學習之後，還真的有點不習慣，而當我沒有按照要求用五句話簡短彙報，回到“老路”的時候，也總是會被他直接打斷，要求重新彙報，強行讓我們養成彙報順序的習慣：1.患者一般狀況；2.主要症狀和起病特點；3.主要症狀、體徵和特殊檢查結果，精煉出套路用到的線索；4.按照診斷“套路”分析患者；5.目前的診斷和存在的問題。經過這樣一次次的糾正，我也學會了很多梁主任自己總結出來的臨牀上的“套路”，慢慢的也覺得有點得心應手的感覺了！

但是，有時候應用一個“套路”不一定能行得通，這時候我會使用到另外一個“套路”，就這樣套路連着套路的交叉分析下去，還別說，那些看着紛繁複雜的症狀體徵，按照套路給它們捋順，診斷自然也就出來了。

上週五我們組來了一個黑便的老年男性，我首先想到了消化道出血的臨牀套路：1、出血是真是假？2、根據大便顏色判斷出血的部位，黑色提示上消化道出血；暗紅色提示中消化道出血；鮮紅色提示下消化道出血。 3、根據初步判斷的出血部位，上消化道選擇胃鏡，下消化道選擇結腸鏡，中消化道出血選擇膠囊內鏡、小腸鏡、腸繫膜血管造影、同位素檢查、小腸鋇餐檢查等查找出血病竈；4、根據病史、體徵、輔助檢查結果，經過邏輯分析，做出診斷。

仔細詢問患者病史時，患者告訴我在他黑便前一天他喫過鴨血，這時候再判斷出血是真是假時就受到了干擾，難不成是鴨血引起的假便血？這可不好判斷了，再認真體檢，發現患者有貧血的體徵，似乎出血量和貧血體徵的程度不符合，再加上臨牀上需要遵循“疑無從有”的選擇，所以我還是按照消化道出血的套路做出了真出血的判斷，黑便提示上消化道出血，決定行胃鏡檢查。

患者入院後檢查血常規的結果提示血紅蛋白78.0g/L，有中度貧血，這印證了我的體檢和判斷真出血是正確的，這時候，我又想到了根據貧血的體徵，也可以應用貧血的套路來分析，梁老師的銘言——老爺們的貧血必有妖孽！女性如果排除了生理性失血，也要考慮有妖孽作怪。1、造血原料的缺乏，包括喫不下飯，咽不下去和消化吸收功能障礙 ；2、失血，包括顯性和隱性失血，顯性失血包括外傷等所致失血，還有嘔血、咯血、鼻出血、便血、尿血和陰道出血；隱性失血包括胃腸道腫瘤、實體臟器腫瘤，結合職業需要考慮寄生蟲病，還有慢性感染消耗性疾病； 3、如果排除了前兩項，還需要考慮骨髓造血機能障礙，必要時可能需要骨穿才能診斷。

這個患者最初我按照消化道出血診斷套路，第一關判斷出血是真是假，按照真出血判斷，就算他因爲喫鴨血，造成混淆，黑便是假出血，我還可以按照貧血套路，他也應該考慮有隱性失血，患者老年男性，就需要優先考慮消化道腫瘤可能性大，也需要做胃腸鏡檢查。所以，這兩種思路交叉均需要胃鏡檢查。

結果我們組的二級醫師張海輝老師親自給患者做了胃鏡檢查，胃鏡報告結回示：幽門佔位並狹窄，病理結果爲腺上皮高級別上皮內瘤變，不除外腺癌。因結合患者CT結果提示幽門癌並周圍淋巴結轉移，我們認爲應該診斷進展期胃癌，已經失去了內鏡下手術治療機會，經梁主任同意，我們聯繫會診後把患者轉到了胃腸外科進一步手術治療。

通過這個案例分析，我感覺到，在臨牀學習中，雖然醫學知識需要我們死記硬背，但是，臨牀應用也需要活學活用，特別是梁老師的那些“套路”，活學活用真的很管用！只有好好掌握了這樣分析疾病的技巧，我們才能成長爲更好的臨牀醫生。