近日，業內流傳一份由山東省衛健委印發的《山東省互聯網醫院管理辦法實施細則（徵求意見稿）》（以下簡稱《細則》）。《細則》在國家衛健委《互聯網醫院管理辦法（試行）》和《互聯網診療管理辦法（試行）》基礎上，提出了三大方面更細緻的要求。包括限制互聯網醫院所依託的實體醫院類別、電子病歷級別等。

儘管這並非正式出臺的文件，但仍在短時間內引起了業內激烈討論，一些觀點認爲《細則》將基層醫療機構擋在互聯網醫院門外，甚至限制了家庭醫生簽約。爲了從更全面的角度來觀察，我們在本文中搜集了多方數據資料、進行了多方採訪，以分析《細則》可能帶來的行業影響。

山東互聯網醫院《細則》的嚴與寬

自2018年《國務院辦公廳關於促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》對互聯網醫療行業定調，以及國家衛健委制定《互聯網醫院管理辦法（試行）》等3個規範性文件以來，截至目前，已有寧夏、甘肅、上海等13個省市出臺了互聯網醫院相關的管理辦法或實施細則。

在互聯網醫院准入、執業和監管等關鍵環節，大多省份採用了國家衛健委的相關規定，部分提出了更具體的要求。山東此次制定的《細則》屬於後者，主要包含三大方面：

一是對互聯網醫院涉及的實體醫院等級或類別有要求。限制爲“醫院”“婦幼保健院”“專科疾病防治院”類別（不包括社區醫院）的醫療機構；獨立設置的互聯網醫院，必須依託符合上述類別要求、電子病歷三級以上水平的實體醫療機構。

二是線上依託線下有“一對一”的要求。醫療機構只能增加1個互聯網醫院名稱，獨立設置的互聯網醫院依託的實體醫療機構不得超過1家，不得依託已經將互聯網醫院作爲第二名稱的實體醫療機構申請獨立設置的互聯網醫院，不得依託同一家實體醫療機構申請多家獨立設置的互聯網醫院。

也就是說，無論採用哪種模式申辦，都是一家實體醫院對應一家互聯網醫院。

三是執業要求更具體。醫生需具有5年以上獨立臨牀工作經驗，醫療服務需在醫患雙方實時互相可視的環境下進行。對醫患互動環境的規定，意味着醫療服務只能通過視頻問診進行，圖文問診只能提供諮詢服務了。

對於複診，《細則》則具體表述爲：患者未在實體醫療機構就診，患者需要提供實體醫療機構診斷爲某種或某幾種常見病、慢性病的病歷資料，醫師能夠充分掌握患者既往病史、診斷和處方用藥情況，在實時順暢的醫患溝通環境下，可通過互聯網醫院按照規定的服務範圍提供複診服務。

國家衛健委和部分省市關於互聯網醫院關鍵環節的規定，來源：國家衛健委、省市衛健委官網，動脈網製圖

我們梳理了國家衛健委和部分省市在互聯網醫院關鍵環節的規定，可以看出，除了山東之外，也有其他省市制定了更嚴格的要求。例如，重慶對實體醫院的等級要求是二級及以上，寧夏也要求醫生具有5年以上獨立臨牀工作經驗。相比之下，山東的個性化細則確實更多。

中國社科院人口與勞動經濟研究所健康經濟研究室主任陳秋霖認爲，《細則》的總體思路是嚴格監管、保證安全。

例如，對實體醫院的電子病歷水平提出了要求，這對互聯網醫療長遠是好事。目前不少互聯網醫療做的都是輕問診，也沒有規範電子病歷。

同時，根據《細則》的表述，互聯網醫院診療質量和診療規範要發揮行業組織的作用。那麼，互聯網醫療就需要創新的行業組織、突破傳統思維和方式的行業組織，共同推動行業規範發展。

《細則》還將互聯網醫院系統對接到監管平臺作爲前置要求，這是全流程監管的前提。雖有難度，但仍要推動。

不過，徵求意見稿的意義本身就在於探討，《細則》中一些具體措施值得商榷。

比如，社區醫院不允許建互聯網醫院，但又鼓勵醫療資源下沉，那麼醫聯體整體是否可以建互聯網醫院？

互聯網醫院提供醫療服務，應在醫患雙方實時互相可視的環境下進行。這樣的要求是否過於嚴格？如何界定醫療服務，是否可以讓醫生自己選擇？

醫生資質比國家文件的要求更高，但從山東的整體醫療水平來看，這似乎沒有特別強的理由。

此外，一家實體醫院只能有一個互聯網醫院，只能跟一個第三方合作，似乎也沒必要，只要流程清楚、權責清楚，一家實體醫院與多個平臺合作，有利於服務更多患者。

陳秋霖還提到，對於首診和複診問題，《細則》雖然明確不能首診，但從其表述來看，第一次在網上看病也是可以的，具體由醫生根據患者的病歷資料、病史、用藥情況等來把握，這似乎可以看作是對複診的定義有條件的放寬。

因此，在陳秋霖建議看來，《細則》的初心值得肯定，也有嘗試和突破，但部分具體措施還需根據多方意見進行完善。

山東政策與模式的突破創新

實際上，山東是探索互聯網醫院較早的省份，早在互聯網醫療新政出臺之前，山東從2017年就掀起了一輪互聯網醫院的建設熱潮，公立醫院是主導力量。2018年互聯網醫療獲國家定調支持後，山東同樣行動迅速，尤其是在政策與模式的突破創新上。

2018年9月，國家衛健委出臺《互聯網醫院管理辦法（試行）》，要求先建設省級互聯網醫療監管平臺，再審批互聯網醫院。2個月之後，山東省互聯網醫療服務監管平臺就上線運行，成爲全國最早建成的省級監管平臺之一。2018年12月，山東就頒發了省內首批互聯網醫院牌照。

2019年5月，山東省被國家衛健委確定爲“互聯網+醫療健康”示範省，2個月後山東省人民政府就印發《山東省推進“互聯網+醫療健康”示範省建設行動計劃（2019-2020年）》，制定了包括髮展互聯網醫院在內的7個大項16個小項計劃。

2019年8月，國家醫保局印發《關於完善“互聯網+”醫療服務價格和醫保支付政策的指導意見》，山東省醫保局在12月就發佈第一批“互聯網+”醫療服務項目價格表。

2020年新冠肺炎疫情期間，國家醫保局在3月2日發文將互聯網醫療納入醫保支付，山東省醫保局、山東省衛健委在3月6日也出臺相關規定。

2020年4月，山東省互聯網醫保大健康服務平臺上線，開出全國首張平臺型互聯網醫院的醫保電子結算單，第一次打通了互聯網醫療、醫藥、醫保“三醫聯動”的全流程，探索出國家醫改落地的集成模式。

這一系列措施，山東相較於其他省市，大多都走到了前列。山東不僅走得快，還走得好，其在互聯網醫療方面的發展經驗被國家衛健委列爲樣本，向全國宣傳。

2018年以來，國家衛健委針對互聯網醫療的發展，僅在地方召開了兩次新聞發佈會介紹當地經驗。一次是在山東，一次是在寧夏。且介紹山東經驗在2019年4月，早於2019年5月介紹寧夏經驗。當時，山東就已經有35家醫院完成互聯網醫院註冊，能夠實現對互聯網醫院從源頭、過程到結果的監管。

互聯網醫院呈現“三多”特點

在政策與模式一路突破創新的前提下，近幾年山東的互聯網醫院發展情況可觀。

2017年2月，青島大學附屬醫院互聯網醫院上線運營；2018年4月，山東省立第三醫院成爲省內首家互聯網醫療試點單位；濱州、淄博等地也開展了區域性互聯網醫院建設的探索。2018年互聯網醫院新政出臺後，山東省立第三醫院也順勢而爲，正式成爲山東的首批互聯網醫院之一。

接入省級互聯網醫療監管平臺是申辦互聯網醫院的基本條件，截至2020年6月24日，山東省互聯網醫療服務監管平臺已經接入了150家互聯網醫院。

山東省互聯網醫療服務監管平臺截圖

我們對150家互聯網醫院的構成進行了梳理。

首先，按照《互聯網醫院管理辦法（試行）》的規定，互聯網醫院的命名規則是：

實體醫療機構獨立申請互聯網醫院作爲第二名稱，應當包括“本機構名稱+互聯網醫院”；

實體醫療機構與第三方機構合作申請互聯網醫院作爲第二名稱，應當包括“本機構名稱+合作方識別名稱+互聯網醫院”；

獨立設置的互聯網醫院，名稱應當包括“申請設置方識別名稱+互聯網醫院”。

所以，從互聯網醫院的名稱就可以看出其申辦的主導方。山東的150家互聯網醫院中，105家爲實體醫院主導，32家爲實體醫院與企業合作共建，13家爲企業主導。

山東150家互聯網醫院的主導方構成

從主導方組成結構來看，醫院主導佔多數，與現階段全國互聯網醫院的主導情況一致。同時，企業主導、合作共建也是重要組成部分，尤其是合作共建的互聯網醫院佔了較高比例，意味着企業除了互聯網醫院本身的搭建之外，還能夠更多參與到後期運營中。

山東150家互聯網醫院的等級分佈

從醫院等級來看，如上圖所示，150家互聯網醫院以三級醫院爲主，二級醫院也佔了較大比例，數量是前者的一半，並且有少量一級醫院。而在此前動脈網統計的全國互聯網醫院基本資料中，三級醫院的數量遠遠大於二級醫院。與全國整體情況相比，山東在互聯網醫院建設方面已經往二級醫療機構做了較多傾斜。

同時，在150家互聯網醫院中，35家爲縣或縣級市所屬醫院，佔比達23%。而在全國互聯網醫院中，這一比例僅15%。

當然，縣級醫院佔比高、二級醫院佔比高，並不意味着互聯網醫院一定處於良性發展狀態。但上述幾個維度數據聯繫起來可以發現，山東現階段對各類互聯網醫院整體上是持開放態度的，相比起其他省份要麼以實體醫院主導爲主，要麼以企業主導爲主，山東的互聯網醫院無論是從主導方還是醫院等級、醫院屬地來看，都顯得更加多元。

這一階段，可以視爲山東進行多種模式嘗試與探索的階段，特點是互聯網醫院數量多、類型多、涉及企業多。

《細則》帶來雙面影響

綜上，山東在此階段制定的《細則》或是在此前的嘗試中發現了值得改進的地方，又或是當互聯網醫院建設達到一定程度後，需要相應的監管措施，防患於未然。

儘管《細則》並非正式文件，但已經引起了業內的廣泛討論。我們也採訪了多位互聯網醫院管理者，總結起來，觀點呈現出兩種截然不同的類型。

第一類認爲《細則》雖然與業內對政策的期待有一定差距，但其邏輯性是存在的。比如互聯網醫院將社區醫院排除在外，因爲社區醫院的定位原本就是對轄區內的患者做好服務，其水平並不足以支撐在互聯網醫院上做更多延伸。這點與分級診療並不違背。社區醫院都建自己互聯網醫院，可能造成資源浪費。

而關於電子病歷三級的規定，是對醫院的信息化建設提出了更高的要求。如果實體醫院的醫療信息化水平沒有達到一定程度就做互聯網醫院，就顯得急功近利了。

國家衛健委2018年在《關於印發電子病歷系統應用水平分級評價管理辦法（試行）及評價標準（試行）的通知》指出，到2019年，所有三級醫院要達到分級評價3級以上；到2020年，二級醫院要達到分級評價3級以上。若實體醫院都能按進度完成評級，二級醫院建互聯網醫院所受影響不大。

此外，網上流傳的家庭醫生簽約受限制屬於誤讀。因社區醫院或其他基層醫療機構可以申請互聯網診療資質，同樣可以進行“互聯網+”家庭醫生服務，這在《細則》中也做了明確。

第二類觀點則認爲《細則》的門檻過高。關於社區醫院、電子病歷三級、醫生5年獨立臨牀工作經驗，綜合起來看，基層醫療機構、低年資醫生被擋在門外，可能使大醫院對患者的虹吸效應更強，而大醫院、高年資醫生的定位是疑難重症、學術科研，並非在互聯網上進行常見病、慢病的複診。

按這類觀點，雖然《細則》的出發點是保障醫療質量和安全，但要看到，線上監管比線下監管更容易，無需過高設置監管條件。過高的門檻使條件不足的醫療機構無法參與互聯網醫院，但企業可以選擇換一家滿足條件的醫療機構合作，這也會使醫療資源與社會資源無法達到最佳的匹配狀態。

山東這份《細則》徵求意見的截止日期爲6月24日，在此之前已收集到哪些意見暫時不得而知，《細則》中有多少內容能成爲正式條款也還需要等待。但可以肯定的是，互聯網醫院發展至今，都是在不斷的產生問題、解決問題這樣的循環中前進的，解決方案要想深入問題根本，就需要從多個維度去考慮，政策的制定過程同樣如此。