在臨牀上，心房顫動（房顫）是最常見的心律失常之一。中華醫學會及中華醫學會全科醫學分會組織心血管疾病基層診療指南編寫專家組制定《心房顫動基層診療指南（2019年）》。這是首個針對房顫基層診療現狀的符合我國國情的指南。

指南對房顫定義、分類、病因及發病機制、診斷與鑑別診斷、轉診、治療等方面進行總結，爲基層醫生提供詳細的參考。

請看指南執筆人之一、北京清華長庚醫院副院長張萍教授就指南中的房顫轉診、抗凝、室率和節律控制等內容的解讀。

張萍

北京清華長庚醫院副院長

房顫患者轉診

須精準把控時機

房顫的診斷可以根據患者的症狀、體徵、心電圖和/或動態心電圖的特點。《心房顫動基層診療指南（2019年）》（下稱“指南”）引用了歐洲心律學會制定的房顫發作症狀的程度分級，對症狀的輕、中、重度進行了定義。

房顫患者可完全無症狀，或表現爲心悸，一般陣發房顫患者症狀較重，少數患者有胸悶、頭暈、黑矇等症狀。從體徵角度，房顫最重要的體徵是心音強弱不等，心律絕對不齊。

心電圖和/或動態心電圖是房顫確診的必需證據，其特點爲P波消失，代之以振幅、頻率不等的f波，RR間期絕對不整。

一旦房顫診斷明確，下一步就是根據患者整體情況進行緊急轉診或普通轉診。

指南明確了緊急轉診的7條標準，主要是涉及心腦系統的緊急事件，包括：神經系統功能障礙、血流動力學不穩定、預激合併房顫伴有快速心室率、合併心絞痛發作或急性心肌梗死、合併急性心力衰竭、心室率＜40次/分或長間歇＞5秒需接受起搏治療、嚴重出血事件者，上述情況均建議緊急轉診。

普通轉診標準有10條，包括：華法林劑量調整過程中出現INR易波動者、具有導管消融治療的指徵且有手術意願者、合併冠心病需要接受血運重建治療者、有暈厥和猝死家族史者、出現原因不明腦梗死者、導管消融術後3月發生房顫者、導管消融術後出現多發栓塞表現、胺碘酮治療中出現甲亢和肺纖維化等副反應者、高出血風險患者、冠狀動脈支架術後需聯合使用抗血小板藥物的患者。

高效的抗凝治療

可降低房顫致殘致死風險

血栓栓塞預防在房顫治療中的地位尤爲重要。切實有效的抗凝治療可降低房顫患者的致殘率和死亡率。

對於非瓣膜病房顫，指南推薦CHA2DS2-VASc積分評估栓塞風險，男性≥2分、女性≥3分者需服抗凝藥物；男性1分、女性2分者，在詳細評估出血風險後建議口服抗凝藥物；無危險因素，積分爲0分者無需抗凝治療。

瓣膜病房顫爲栓塞的重要危險因素之一，具有明確的抗凝適應證，無需再進行栓塞風險評估。爲減少抗凝治療帶來的出血風險，建議抗凝開始前進行HAS-BLED出血風險評估。

華法林是維生素K拮抗劑，是我國曾經的最常用的口服抗凝劑，它通過多個作用位點拮抗凝血過程，抗凝效果受到肯定，但其治療窗狹窄，有效劑量個體差異較大，同時，容易受多種食物和藥物的影響，並需要常規的抗凝監測。

華法林的監測指標是國際標準化比值（INR），目標值範圍爲2.0～3.0。指南建議華法林的初始劑量爲1～3mg，個體化調整劑量，可在2～4周達到抗凝目標範圍。INR如超過目標範圍，可升高或降低原劑量的5％～20％。需做小幅度調整時，可計算每週劑量。調整劑量後，注意加強監測。同時，指南對華法林超量後的劑量調整也進行了說明。

新型口服抗凝藥物（NOAC）可特異性阻斷凝血瀑布中某一關鍵環節，多數NOAC在保證抗凝療效的同時可降低出血風險，近年來越來越多的非瓣膜病房顫患者接受了NOAC治療。在各類冠心病患者合併房顫的抗凝治療中，NOAC與雙抗血小板的聯合應用對這類患者更加安全有效。

然而，NOAC並非萬能抗凝藥物。指南強調，基於目前的循證證據，新型口服抗凝藥物不適於機械瓣換瓣術後及中、重度風溼性二尖瓣狹窄的患者。合併這些疾病的房顫患者仍選用華法林進行抗凝。

室率和節律控制

仍是治療的基本保障

在基層醫療中，心房顫動的律率控制最主要的手段是藥物和電覆律，掌握科學方法及策略，可降低患者急性期的風險並緩解臨牀症狀，爲向上級醫院安全轉診奠定基礎。

指南建議，應根據房顫類型、發作症狀、合併疾病和誘因進行治療。對所有的房顫，均可首先考慮心室率控制。

然而，並非所有的陣發性或持續性房顫都要考慮節律控制，當血流動力學不穩定、合併預激綜合徵或發作時有明顯不適，可考慮轉復並維持竇律治療。

指南特別提出，不能因爲患者不想抗凝而選擇節律控制。

節律控制的建議房顫轉復爲竇性心律的方式有藥物復律、電覆律及導管消融。指南推薦，對於血流動力學穩定者，優先選用藥物復律。復律需給予“前三後四”的充分抗凝治療。

對於無器質性心臟病患者，在國內可靜脈應用普羅帕酮、伊布利特。伴有嚴重器質性心臟病、心衰患者以及缺血性心臟病患者應選擇靜脈胺碘酮。

對於血流動力學不穩定的房顫，首選直流電覆律。電覆律還可用於心室率控制不佳或症狀明顯的陣發性房顫患者。

房顫合併預激綜合徵時，因旁路前傳可能導致心室率過快，甚至發生室顫，應考慮儘快電覆律治療。復律後應告知患者到上級醫院評估有無射頻消融的指證。

對有症狀的陣發性或持續性房顫患者，抗心律失常藥物治療效果不佳或不能耐受者，可行導管消融治療。

室率控制的建議指南根據病程時長特點，對急性期和長期心率控制提出了建議。

急性伴有快速心室率的房顫，如血流動力學穩定，建議使用經靜脈的藥物。在急性心衰伴快速心室率房顫的患者，可選擇胺碘酮或洋地黃類藥物。不伴有預激綜合徵的危重房顫患者，可選擇靜脈注射胺碘酮控制心室率。心室率控制後，推薦及時使用口服藥物控制心率。

綜上，《心房顫動基層診療指南（2019年）》清晰地闡述了適宜於基層醫療單位應用的房顫診療策略和轉診標準，對於廣大基層醫務工作者來說，不僅兼顧了實用性和可操作性，也將目前房顫治療領域的最新進展恰當地推薦給基層醫生，以期讓更多的房顫患者獲益。

文：清華大學長庚醫院副院長 張萍

整理：李思源

編輯製作：胡彬

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