8月10日，吉林省醫療保障局曝光了一批欺詐騙保案例。

此次曝光的案例爲吉林省2020年第一期，通報內容中指出了12起欺詐騙保典型案例，其中有6家醫療機構被通報，5家爲社會辦醫療機構。這些被通報的醫療機構分別被處以解除醫保服務協議、暫停醫保結算、追回醫保基金等相關處罰。

吉林市麗人婦科醫院騙取醫保基金案

經查，吉林市麗人婦科醫院通過誘導參保人住院的方式，騙取醫保基金306714.8元。醫保部門依據《2020年吉林市基本醫療保險定點醫療機構服務協議》第六十四條第三款、第五款、第十一款，第六十七條第一款、第二款和《吉林市醫療保險定點醫療機構醫療保險服務醫師管理實施細則》規定，追回醫保基金306714.8元，解除醫保服務協議，3年內不得再次申報醫保定點；對醫保醫師王某某扣減醫保積分10分，暫停醫保服務1年。

吉林市惠仁醫院騙取醫保基金案

經查，吉林市惠仁醫院通過超限制範圍使用藥品和診療項目、診斷依據不足等方式，騙取醫保基金575209.65元。醫保部門依據《2020年度吉林市基本醫療保險定點醫療機構服務協議》第四十五條、第六十四條第七款、第十款、第六十七條第二款規定，追回醫保基金575209.65元，解除醫保服務協議，3年內不得重新申請定點醫療機構。

白城市瑞康醫院騙取醫保基金案

經查，白城市洮北瑞康醫院通過超物價標準收費、重複用藥等方式騙取醫保基金10700.83元。醫保部門依據《二零一九年度基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》第八十一條第八款規定，追回醫保基金10700.83元，暫停結算3個月，暫停相關醫保醫師服務資格15天。

白城市愛爾眼科醫院騙取醫保基金案

經查，白城愛爾眼科醫院通過超標準收費、過度診療等方式，騙取醫保基金6006.80元。醫保部門依據《二零一九年度基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》第八十一條第八款規定，追回醫保基金6006.80元，暫停結算3個月，暫停相關醫保醫師服務資格15天。

白城市頤年老年病醫院騙取醫保基金案

經查，白城市頤年老年病醫院通過不合理用藥、不合理收費等方式，騙取醫保基金5394.35元。醫保部門依據《二零一九年度基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》第八十一條第八款規定，追回醫保基金5394.35元，暫停結算3個月，暫停相關醫保醫師服務資格15天。

白城市醫院騙取醫保基金案

經查，白城市醫院通過無指徵檢查、收費項目與醫囑不相符、病歷缺少報告單等方式騙取醫保基金7282.50元。醫保部門依據《二零二零年度白城市基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》第二十六條、《白城市醫保醫師管理實施辦法》第十三條規定，追回醫保基金7282.50元，扣除相關醫保醫師年度考覈分數。

騙取鉅額醫保基金，院長獲刑14年

以上公示的典型案例金額不大看似不以爲然，這騙取醫保基金的背後卻是巨大的利益誘惑，已經有不少“前人”品嚐過其中的甜蜜滋味並受到處罰了！

在今年6月份，中央紀委國家監委網站一篇《醫療亂象的治與改：千萬醫保基金不翼而飛百名黨員幹部涉案》，此案當時在業內引起轟動，因醫院騙保引發的腐敗案，導致當地133名黨員幹部、公職人員被查處，當事醫院重慶學府醫院騙保超千萬，多名醫院管理層被捕。

在裁判文書網的二審裁定顯示，曾擔任重慶學府醫院總經理、院長的張某在任職期間，通過虛增用藥數量僞造住院病歷等方式共計騙取醫保資金875萬餘元。

此外，張某還與梁某共謀向時任重慶市南岸區人力資源和社會保障局副局長、區社會保險局局長的文瑛（已判刑）行賄。後張某單獨或受梁某指派，代表重慶學府醫院多次向文瑛行賄共計47萬元。

一審法院經過審理，以張某犯詐騙罪、單位行賄罪，決定對其執行有期徒刑14年6個月。被告不服判決提起上訴，終審駁回上訴，維持原判。不僅如此，相關的公務人員一併牽出，全部嚴肅處理。

民營醫院騙取醫保基金，直接被罰關門

醫改之下，確實給多公立、私營的醫療機構帶來了機遇，很多人就趁機想“薅國家的羊毛”。話說“出來混，遲早要還的”，對於一些靠騙保生存的民營醫療機構來說，隨着打擊力度的加大，“好日子”所剩不多了。

2019年，青島市醫保局先後部署開展打擊欺詐騙取醫保基金專項治理行動，其中膠州健慈醫院的民營醫院，被查出2018年期間，存在藥品賬實不符、掛牀住院、不按規定收取患者自負費用、檢查檢驗報告雷同、檢驗報告與項目不符、違反價格收費管理規定以及虛假上傳結算費用、將他人的醫療費納入醫保結算的問題，共涉及醫保基金190多萬元。

依據《青島市社會醫療保險辦法》《青島市社會保險稽查辦法》等有關規定，醫保部門追回醫保基金192萬多元，解除與該醫院簽訂的醫療服務協議，對相關醫保醫師給予考覈扣分處理。

值得注意的是，該醫院於2016年成立，醫院建築面積5542平方米，這樣一家剛剛成立三年左右的民營醫院，就已經想靠騙保生存了。不過在被醫保處罰後，醫院很快就被爆出已無法經營，進入遣散員工、關閉醫院的狀態。

膠州健慈醫院的民營醫院並不是個例，就在今年4月份，昆明康生耳鼻喉醫院這樣一家大型三級耳鼻喉專科醫院，也因爲騙取醫保基金被罰後因無法持續經營破產了。

靠騙保生存的時代已經過去了

據業內人士表示，在醫保部門加大騙保打擊力度的大背景下，一批靠騙保生存的民營醫院的生存土壤將不復存在，只有死路一條。

因爲公立醫院雖然也有不少因爲騙保被查處，但取消醫保資格的可能性較小，即使被取消了，未來恢復醫保資格也是大概率事件；而對於被取消醫保資格的民營醫院來說則是致命的，一方面等不起，另一方面，再恢復醫保定點資格的概率將非常小，關門大吉已是上策。

同時，他還建議，醫保對於騙保行爲的打擊只會越來越大，靠騙保生存的時代已經過去了，再不收手，一旦被醫保查處，打擊或將是致命的。

關於民營醫療的出路，業內專家建議，除了走自費、高端路線外，實際上基本醫療市場未來民營醫療的合規經營還是大有可爲的，以臺灣地區爲例，在健保格局下，民營醫療獲得了長足的發展，超越公立醫療爲民衆提供了優質、可承受的醫療服務。

來源：醫藥 資訊地方臺

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