婦人髒躁，不是甘麥大棗湯那麼簡單
婦人髒躁，不是甘麥大棗湯那麼簡單
小師妹 華醫世界
提到髒躁，我們首先想到的應該都是甘麥大棗湯。
然臨牀所見之髒躁，非甘麥大棗湯之獨證。
迴歸臨牀，結合症狀與病機，治法用藥也有不同。
今天，小師妹分享的是全國首批名老中醫朱南孫教授、當代名老中醫何世英老先生、安徽名中醫諶運甫老先生臨牀治療髒躁醫案3則，供臨牀優秀中醫師參考學習。
力 匕
平肝清熱.養心寧神治癒產後髒躁
朱南孫 | 案
阝勹
廴匚
陳某，女，30歲。
初診：1977年4月10日。
主訴及病史：今年2月5日第一胎鉗產，出血頗多。產後失眠焦慮，自恐不能維續生存，對嬰兒亦不知所措，失望悲觀，胡言亂語。
服大量鎮靜劑後，神疲目糊畏光，自汗煩熱，口乾不思飲，納呆，胸悶痰多，大便次數增多。
診查：脈細數，舌淡苔白厚膩。
辨證：產後氣血虛弱，脾胃失和，痰溼阻滯，清陽不升。
治法：健脾和胃，化痰開竅。
處方：
陳膽南星9g，菖蒲9g，淡遠志6g
陳皮6g，制川厚朴4.5g
川黃連3g，生地黃12g，丹皮9g
茯苓皮9g，生米仁12g，杏仁9g
車前子12g，六一散12g（包煎）
5劑
二診：4月16日。
10日當晚行經，驚恐失眠，過量服水合氯醛，昏睡，瞳孔放大，住院灌洗腸胃。
數日來胸悶，心煩氣促，神疲目澀畏光，大便溏薄，咽喉如有物阻，咽食時食道隱痛。
脈濡細微數，舌淡苔白膩。
產後氣血虛弱，脾胃失和。
治宜健脾和胃，養心寧神。
處方：
制川厚朴3g，陳皮6g，白朮6g
茯苓9g，首烏藤30g，合歡皮12g
淡遠志6g，淮小麥30g，炙甘草4.5g
磁朱丸12g（包煎），龍牡各30g
6劑
停服鎮靜劑。
三診：4月21日。
神志清晰，對答如流，能處理一般家務。納平，大便溏薄，感口苦咽乾。
脈濡細，舌暗苔薄膩有齒痕。
治同前意。
處方：
陳皮6g，姜半夏6g，白朮6g
茯苓9g，淮小麥30g，炙甘草4.5g
合歡皮12g，淡遠志6g，首烏藤12g
龍牡各30g，磁朱丸12g（包煎）
酌情於臨睡前服利眠寧及谷維素各2粒。
四診：5月3日。
昨起完全停服西藥鎮靜劑，能入睡四五小時，醒來頭脹，面部潮紅；
一般生活瑣事能自理，但仍悲觀抑鬱，目澀心煩。
脈數帶細，舌暗苔薄有齒痕。
肝血不足，心失濡養，則虛火上擾，神無所主。
治宜平肝清熱、養心寧神。
處方：
陳膽南星9g，石菖蒲6g
丹蔘9g，煅茯苓9g，首烏藤12g
合歡皮12g，廣鬱金9g，淡遠志6g
桑椹12g，枸杞子9g，淮小麥30g
龍牡各30g，陳皮6g
3劑
五診：5月6日。
神情尚佳，納呆，有時便溏，近來能逗小兒嬉笑及處理小兒事務，仍多思慮。
脈細，舌質暗，苔薄膩。
心脾不足，肝腎陰虛。
治宜健脾養血、寧心鎮神。
處方：
陳皮6g，白朮6g，淮小麥30g
炙甘草4.5g，合歡皮12g
淮山藥12g，朱茯苓12g
首烏藤12g，淡遠志6g
棗仁9g，磁朱丸12g（包煎）
7劑
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按語
本病由產後出血引起，氣血大虛，五臟失養；
其人本多思慮，心脾先損，脾虛不能生血，則心血不足，神不守舍，乃致失眠憂思，符合《金匱要略》髒躁之證。
初診後當晚過量服安眠藥中毒，急診入院灌腸，脾陽大虛，水溼內停，阻滯中焦，故胸悶咽梗、納呆便溏。
複診時虛羸不堪，治以二陳湯合甘麥大棗湯加減。
方內姜半夏、陳皮、遠志溫化痰溼，
川厚朴寬胸散滿，
白朮、朱茯苓健脾養心，
淮小麥、炙甘草甘溫養心，
首烏藤、合歡皮、龍牡、磁朱丸平肝鎮神。
全方健脾和胃、養心寧神。
並囑酌情加服西藥利眠寧及谷維素，以防失眠。
三診時脾氣略振，能正常進食，病情好轉，仍進原方藥。
四診時神情正常，問診時對答如流，並對嬰兒已有興趣，逗兒嬉笑，但仍欲無故憂思。此陰血不足、肝失條達。
本次治法宜着重心、肝二經，復加膽南星化痰開竅、平肝清心；
菖蒲芳香開竅、聰耳目；
二味除治痰溼壅閉以利脾運外，且能引補養之品通心入竅，起安內攘外作用。
如此陰血足，五臟得養，虛火平伏，神乃安矣。
力 匕
疏肝降逆.調和心脾法治癒髒躁
何世英 | 案
阝勹
廴匚
朱某，女，37歲。
初診：1983年11月3日。
主訴及病史：素有神經衰弱，於1983年初因嗔怒而心煩意亂，胸膈憋悶。
至5月某日洗澡後回家，覺心中煩躁不安，周身無力，並出現不自主的大哭大笑，約達半小時之久。
2個月後又復發作，且較前爲重，以後則每日均發作。
承德某醫院診爲神經官能症，給服大量鎮靜劑，但效果不著，反而病情加重。
現日發數次，甚至詢問病情即可發作。
患者思想壓力很大，有厭世之想，走路需人攙扶，生活不能自理。
診查：茲診患者神清，表情淡漠，懶言，多太息，納可，二便正常，心肺及各項檢查未見異常，舌潤、尖紅、苔白微膩，脈沉緩。
辨證：肝鬱氣逆，心脾不和，病屬髒躁證。
治則：治擬疏肝降逆，調和心脾。
處方：
菖蒲10g，燈心3g，鬱金10g
蓮心5g，竹葉10g，紫貝齒15g
珍珠母30g，厚朴花10g
佛手花10g，代代花10g
青皮5g，茯神10g
二診：
服藥1周，胸膈堵悶減輕，未見哭笑失常，仍時有煩躁太息，精神不安。
治法不變。
三診：
病情繼續好轉，已能上班工作，惟食後腹脹，大便不暢，苔白微膩。
心神雖已安定，肝鬱亦漸緩解；
惟溼濁中阻，滯脾乏運，清濁難分，改擬祛痰理氣爲主。
處方：
瓜蔞20g，薤白6g
青皮5g，厚朴花10g
佛手花10g，香附米10g
谷麥芽炭各10g，蓮心5g
菖蒲10g，紫貝齒25g
7劑
四診：
腹脹大減，一般情況較好，舌苔薄白，脈沉略滑，仍宗上法化裁。
處方：
醋柴胡5g，青皮5g，瓜蔞20g
紫貝齒25g，竹葉5g，朱茯神10g
合歡花10g，薤白10g，厚朴花10g
谷麥芽炭各10g，桑葉10g
五診：
腹脹消失，一般情況好，停藥觀察。
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按語
患者大怒傷肝，肝氣凌盛，橫逆犯脾，肝逆夾痰上衝，擾動神宅，心火不降，瀰漫於清淨之府，心神浮動，形諸於外，乃爲髒躁之證。
歷來諸家對髒躁之治，多宗仲景甘麥大棗法以調理心脾，而本例則爲肝鬱氣逆，不適於單純用甘麥大棗湯補虛。
何老洞察病機，故以疏肝降逆爲主，調和心脾爲輔。
方用菖蒲、鬱金、青皮疏肝解鬱，紫貝齒、珍珠母降逆安神。
蓮心、茯神安神定志，燈心、竹葉清心火以寧神宅。
厚朴花、佛手花、代代花助運健脾，降中有升，使清濁各順其道，以成斡旋之勢。連服匝月，終至痊癒。
力 匕
舒肝解鬱.養血安神法治癒產後髒躁
諶運甫 | 案
阝勹
廴匚
餘某，女，28歲。
初診：1985年3月6日。
主訴及病史：患者於產前曾浮腫，經婦幼保健院診爲“中度妊娠中毒症”。
已於2月7日產嬰，出血較多，於2月30日艾水洗浴後，即出現意識模糊，自言自語，時有哭笑。
診查：現將近滿月，惡露猶未淨，面黃浮腫，貧血貌，嚴重失眠，夢多。
舌體胖嫩口淡，邊有暗紅斑，蒼白不華，脈沉細微弦。
辨證：證系先有氣鬱，後由產後血虛引起諸症。
治法：擬舒肝解鬱，佐以養血安神法。
處方：
炒柴胡6g，西當歸15g，炒杭芍15g
撫川芎10g，川鬱金10g，菖蒲10g
紫丹蔘15g，粉丹皮12g
青龍齒15g（先煎），紫貝齒15g（先煎）
北沙蔘15g，大寸冬15g
5劑
二診：3月11日。
藥後神志清楚，不再自言自語，哭笑無常亦止，自我感覺良好，唯稍感全身微痛，食慾雖增，但消化仍差，舌脈同前。
原方去沙蔘、寸冬，加廣橘白10g。5劑。
三診：3月18日。
面微浮，膚癢，子宮脫垂，脘微痛，均屬虛象，再擬益氣養血法。
處方：
炙黃芪30g，潞黨蔘15g
炒白朮15g，西當歸15g
茺蔚子15g，仙鶴草15g
炒杭芍15g，潼白蒺藜各10g
廣木香10g，炙甘草10g，龍牡各15g
5劑
另：五倍子30g，分3次煎水燻洗陰部。
四診：3月25日。
前方藥繼進，面浮、膚癢、子宮脫垂已除，仍稍感少腹沉墜，全身無力，失眠，舌邊暗斑已大減，脈細。
系氣虛未復，血尚未和，再仿前方加減。
處方：
炙黃芪30g，西當歸15g
潞黨蔘15g，焦白朮15g
炙甘草10g，綠升麻6g
春柴胡6g，炒杭芍15g
茺蔚子15g，黃精15g，藿佩梗各10g
7劑
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按語
患者因妊娠中出現浮腫，產後又出血過多，以致氣血兩虛，五臟失養，故出現精神症狀，後又出現面浮膚癢、子宮脫垂、失眠等症，
均屬心脾大虛，神不守舍，故先投舒肝解鬱，佐養血安神法；
後以大劑補益氣血佐升舉和胃而收效。
胡希恕老先生曾說過，甘麥大棗湯，所針對的髒躁是爲治療虛證而設。
因此，在臨牀，我們不能被書本中記錄的知識所禁錮了，任何理論都來源於臨牀實踐，在辨病的同時，辨證與病機也是不可省略的。
只有藥對了證，對了病機，纔能有我們想要的療效。
看完以上三個案例，您對髒躁的臨牀治療是否有了新的收穫與體會呢？
