《黃帝內經》（簡稱《內經》）所論痹之涵義甚廣。就痹病而言，是指人體營衛氣血失調，感受風寒溼等邪氣，久留體內，致使經絡、肌膚、血脈、筋骨氣血運行不暢，乃至由淺入深，累及五臟六腑氣血閉塞不通，氣滯血凝出現肢體疼痛楚、麻木沉重等功能障礙，活動受限爲特點的一類病證的總稱。《內經》除有兩篇專論“痹病”之外，還有40多章的有所論及，而且以“痹”爲名之病證多達50餘種，足見其對這一病種的重視。

縱覽《內經》所論之痹，其內涵有四：

一爲病在陰分的總稱，如“病在陰者爲痹”（《靈樞·壽夭剛柔》）；

二是專指閉塞不通之病機，如“一陰一陽結，爲之喉痹”（《素問·陰陽別論》），及“食痹而吐”（《素問·至真要大論》），此處的“痹”是病機意涵。張介賓認爲“是指閉塞之義”（《類經·卷十七·疾病類》）；

三是指頑麻不仁症狀，如“痹……不痛不仁者”（《素問·痹論》）；

四是指痛風歷節病，即今之風溼病、關節肌肉疾病類。

此正是丹波元簡所謂“《經》中痹有四義：有爲病在於陰之總稱者；有麻痹之‘痹’，王（王冰）注云‘㿏痹’者是也；有爲痛風、歷節之義，如本篇行痹、痛痹、著痹之類是也”（《素問識·卷五》）。總之，痹的含義不離乎閉塞、不通之義，臨證時應多多細究。

如若要全面認識《內經》所論“痹病”發生機理，就得運用“縱橫聯繫”的讀經方法，整合其中相關篇論，才能對此疾病的發病機理有一深刻理解和辨識。如果將《靈樞·賊風》之論，與“風寒溼三氣雜至，合而爲痹也。其風氣勝者爲行痹，寒氣勝者爲痛痹，溼氣勝者爲著痹也……以冬遇此者爲骨痹，以春遇此者爲筋痹，以夏遇此者爲脈痹，以至陰遇此者爲肌痹，以秋遇此者爲皮痹”（《素問·痹論》）的論述，以及“風寒溼氣，客於外分肉之間，迫切而爲沫，沫得寒則聚，聚則排分肉而分裂也，分裂（擠壓）則痛”（《靈樞·周痹》）等原文結合分析之後不難發現，《內經》所論痹病的發生，是一個既有外感，又有內傷，有諸多因素疊加的複合式發病機理。

素體有“故邪”藏伏

《內經》認爲，患者素體有“故邪”藏伏體內，是感染致痹邪氣的內在基礎。據原文內涵而言，“故邪”有6類。

01 體質因素

人雖有“有剛有柔，有弱有強，有短有長，有陰有陽”等不同的體質類型，但在臨牀發病學中，有的人易生“病在陽”之“風”類疾病；有的人則容易罹患“病在陰”之“痹”類疾病（《靈樞·賊風》）。即或同時罹患了“痹病”，也可因患者的體質差異，也會有諸如“或痛，或不痛，或不仁，或寒，或熱，或燥，或溼”等不同類型臨牀表現的“痹病”，這是因爲，“陽氣少，陰氣多，與病相益，故寒也。其熱者，陽氣多，陰氣少，病氣勝，陽遭陰，故爲痹熱。其多汗而濡者，此其逢溼甚也，陽氣少，陰氣盛，兩氣相感，故汗出而濡也”的緣故（《素問·痹論》）。所以，人的先天稟賦之體質，對是否罹患該病，以及病後的表現類型具有重要的、不可忽視的因素。

02 不良環境因素

人類的生存環境對機體健康有很大的影響，如果居住環境惡劣，陰冷潮溼，也會成爲感染風寒溼邪而發生“痹病”的潛在因素。如“有所傷於溼氣，藏於血脈之中，分肉之間，久留而不去……則爲寒痹”（《靈樞·賊風》），就是強調不良的環境因素，也可稱爲此病發生的又一潛在因素。

03 季節氣候因素

如果居住環境氣候惡劣，人體難以適應“寒溫不時”（《靈樞·賊風》）的氣候變化，也稱爲發生該病的潛在原因，故有“痹者，各以其時重感於風寒溼之氣也”（《素問·痹論》）之論。臨牀流行病學發現，但凡氣候寒冷潮溼環境，發生此類疾病的概率明顯高於其他地區，而且病情也相對較重。

04 情志因素

如果有“喜怒不節……腠理閉而不通”的潛在原因，又“遇風寒，則血氣凝結，與故邪相襲，則爲寒痹”（《靈樞·賊風》）。可見，如平素情志不遂，氣鬱不舒，必會引起氣滯血瘀之“故邪”藏匿，又逢“風寒溼”痹邪侵襲，“新故”之邪疊加，此疾發生往往在所難免。而且，情志所傷，還是病情加重、蔓延擴散，使內臟受到累及，演變成“五臟痹”的重要因素，如“陰氣者，靜則神藏，躁則消亡”（《素問·痹論》），原文就是針對五臟痹病發生內在機理的表達。

05 飲食因素

《內經》認爲，“飲食不適”等因素所致藏匿體內，再與“風寒溼”致痹之邪相襲，就會導致人體“血氣凝結”，發爲寒痹。尤其是致痹之邪“客於六腑”而致六腑痹證，則更是如此，故有“此亦其食飲居處，爲其病本也。六腑亦各有俞，風寒溼氣中其俞，而食飲應之，循俞而入，各舍其腑也”（《素問·痹論》）。

06 外傷因素

任何外傷之後，都能在體內留下不同程度的氣血瘀滯病機潛藏，雖然沒有顯性的後遺症或者相關症狀，但卻可能成爲致痹的隱匿因素，如“若有所墮墜，惡血在內而不去……遇風寒，則血氣凝結，與故邪相襲，則爲寒痹”（《靈樞·賊風》）。如當今之膝關節炎的成因之一就是外傷，正應了經文之論。

以上諸種因素，《內經》將其稱之爲“故邪”，或使人“氣血凝結”，或使人“營衛失調”，這都是致痹的潛在因素，一旦與人體新感“風寒溼之氣”疊加相遇，就會發生痹病。這就是《靈樞·賊風》之謂“有所傷於溼氣，藏於血脈之中，分肉之間，久留而不去；若有所墮墜，惡血在內而不去；卒然喜怒不節，飲食不適，寒溫不時，腠理閉而不通。其開而遇風寒，則血氣凝結，與故邪相襲，則爲寒痹。其有熱則汗出，汗出則受風，雖不遇賊風邪氣，必有因加而發焉”的全部內涵。

“風寒溼三氣雜至，合而爲痹也”“榮衛之氣亦令人痹乎……不與風寒溼氣合，故不爲痹”（《素問·痹論》）。原文認爲營衛失常是痹病重要病機。只有風寒溼邪氣逢遇營衛失調病機時就可成爲痹證，肯定了營衛失調是痹邪傷人致痹的重要機理，其中“榮衛之氣，亦令人痹”以及“逆其氣則病”，就肯定了營衛失調與新感風寒溼邪相互疊加，是痹證發生的重要機理。而引起營衛失調或氣血凝結潛在的致痹機理，不外就是上述諸種原因，這也是痹病發生之機理所在。

綜上所述，《內經》所論痹病發生的核心機理爲“新故相襲”“因加而發”。外感風寒溼邪合內藏“故邪”，導致機體氣血痹阻、營衛失調、經脈不通，而發爲痹症。情志傷髒，邪傳於內，形成“五臟痹”；飲食自倍，腸胃受損，邪氣內傳，形成“六腑痹”。

根據《內經》相關原文，“痹病”的臨牀辨識，應當抓臨牀主症，在對主症分析的基礎之上，予以辨證分型。綜合所論痹病的所有原文，原文對此證分類有以下3類。

病因分類

痹病的病因分類，就是根據所感風寒溼邪比例的高低，進行臨牀辨識分類方法。如因“其風氣勝”“溼氣勝”“寒氣勝”，就是指感染“風寒溼三氣雜至”而爲痹病時，風、寒、溼邪各自所佔比率較大時，所罹患之病分別命名爲風痹、寒痹、溼痹得名之分類，見於《素問·痹論》《靈樞·筋經》等。

病性分類

痹病的病性分類，是依據所患痹病的寒熱屬性，進行臨牀辨識的分類方法。患者的體質類型常會影響病變性質，如“陽氣少，陰氣多，與病相益，故寒也……陽氣多，陰氣少，病氣勝，陽遭陰，故爲痹熱”（《素問·痹論》）。痹病的寒熱屬性辨識分類有多重角色，還可歸之於病因分類，也可歸之於症狀分類。

症狀分類

痹病的症狀分類，就是依據所患痹病臨牀症狀特點，進行臨牀辨識的分類方法。如“行痹”“痛痹”“著痹”“周痹”“衆痹”等，見於《素問·痹論》《靈樞·周痹》等。

痹病的部位分類，就是依據痹病發生的具體病位而進行臨牀辨識的分類方法。《內經》在這一分類辨識的理念之下，將痹病分爲3種類型。

01 五體痹

五體，是指人之形體橫斷面的皮、肉、筋、脈、骨五層次，在整體觀念之下，分別隸屬於肺、脾、肝、心、腎五臟，這就是所謂的“五臟合五體”理論。當致痹之邪在不同時令氣候之下傷及形體不同層次而致相應部位之痹病時，就會罹患有相應不同臨牀症狀特點的皮痹、肌痹、筋痹、脈痹、骨痹之痹病（《素問·痹論》）。

02 五臟痹

如若五體痹遷延日久不愈，在五臟相應的主氣之時又復感痹邪，再有情志不遂，內臟先傷的“故邪”潛在因素，就會使五體之痹內傳與之相合之髒而形成相關的內臟痹病，如“骨痹不已，復感於邪，內舍於腎”而成腎痹即是其例。這就是“病久不去者，內舍其合”的結果，也是由於五臟外合五體，而五體又內合於五臟的相互聯繫而決定的（《素問·痹論》）。其他如肺痹、心痹、脾痹、肝痹皆如此。

03 六腑痹

“夫胃、大腸、小腸、三焦、膀胱……名曰傳化之府”（《素問·五臟別論》），主管飲食的消化。如果體內有飲食失調而致腸胃機能受損的藏匿“故邪”，再有“風寒溼三氣雜至”的痹邪感染，於是邪氣就會沿着六腑的經脈傳之於“故邪”藏匿之處而患相關之痹病。此即所謂“六腑亦各有俞，風寒溼氣中其俞，而食飲應之，循俞而入，各舍其腑”（《素問·痹論》）之義。

綜上所論，就是根據患者臨牀主症，結合相加表現，予以辨證分型，然後再予以分別施治的思維路徑。

痹病是一種外感與內傷多因素疊加的複合式病變，因此，要多角度評價其預後轉歸。就《內經》旨意而言，一是預後趨勢：原文“諸痹不已，亦益內也”，昭示肢體痹的發展，可以引起病情加重而致臟腑痹。二是複雜綜合病因之偏勝比例之不同，也會影響其預後，如“風氣勝者，其人易已”，緣於風爲陽邪，其性清揚，故而臨牀治療，易於消除而使其痊癒；經文此處隱含着，若寒溼屬陰之邪，具有黏滯、收引、傷陽、重濁，臨牀用藥難於消除，故爾寒溼之邪偏勝之痹，往往病情纏綿、持久、反覆、難愈。三是病位影響預後：認爲“留皮膚間者易已”，提示病位表淺者易愈；“留連筋骨間者疼久”，提示病位深，病情纏綿、持久；“其入髒者死”，提示內臟痹病，難治，預後差。四是患者的體質影響預後：若青壯年患者，其陽氣旺盛，痹病易治；若年邁體衰，陽氣不足，痹病持久難療。

明代秦景明是中醫痹病臨牀辨治的大家，他對此病的臨牀治療經驗，見於《症因脈治》之中。對於外感體痹的治療，根據《內經》以降各家的治療經驗，認爲行痹、風痹者用防風湯、和血散痛湯等方藥；痛痹、寒痹者，當用十味羌活湯等方；溼痹、著痹者，可治以羌活除溼湯；熱痹者，用四味舒筋湯、虎潛丸等；後世將體痹而有骨節變形者，稱爲尪痹，然後按發病初期、遷延日久、病變晚期三個階段，以補腎祛寒治尪湯（川斷、補骨脂、淫羊藿、獨活、桂枝、制附片、白芍牛膝、蒼朮、威靈仙、骨碎補、知母、防風、伸筋草、熟地、麻黃、松節、炙山甲、自然銅、尋骨風）爲基礎方，分別予以化裁用藥。

秦景明將內臟痹統稱爲“內傷痹”病，這一歸類命名，既符合《內經》論痹旨意，也契合內臟痹發生機理。據肺痹臨牀脈症，相當於慢阻肺、硒肺、肺纖維化病變等，他用瀉白散、人蔘平肺散化裁；心痹包括風溼性心臟瓣膜病、心肌病、冠心病等心功能障礙性疾病，常用導赤各半湯、天王補心丹等治療；肝痹病包括慢性肝炎肝功能損害、肝纖維化、肝硬化等，用瀉青丸、補肝散之類方藥治療；腎痹包括慢性腎功能損害等，用河車封髓丹、家祕滋腎丸治療；脾痹相當於慢性消化不良症，用五味異功散、枳術丸等治療；腸痹相當於慢性結腸炎、腸息肉、腸息憩室、應激性腸炎、腸癌術後綜合徵等，用知母石膏湯、青皮飲等方藥治療；胞（膀胱）痹修相當於膀胱炎、慢性泌尿系感染、泌尿系統術後綜合徵等，用八正散、蓮子清心飲等。

綜上之述，《內經》所論之“痹”，涵義豐富。所涉及之病證，涵蓋廣泛。就其發病機理而言，爲多因素疊加的綜合性機理而致，所以臨牀辨證施治，應當拓寬思路，要像秦景明這樣的臨牀醫學家那樣，遵從病人的臨牀特徵而靈活辨治。

文｜陝西中醫藥大學張登本

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