國醫大師裘沛然：抓對病機治腎炎，腰痛水腫自然消
國醫大師裘沛然:抓對病機治腎炎,腰痛水腫自然消!
小師妹 華醫世界
圖*首屆國醫大師裘沛然老先生
腎炎歸屬中醫學“水腫”、“腰痛”、“淋證”等範疇，是原發於腎小球的疾病，臨牀上有急性和慢性兩種。急性腎炎起病急、病程短，主要表現爲血尿、蛋白尿、少尿、水腫、高血壓及氮質血癥，積極治療預後較好，少數可發展爲慢性腎炎。慢性腎炎病程長，有不同程度的蛋白尿、血尿及管型尿，後期可導致貧血及腎功能損害，預後較差，晚期可出現腎功能衰竭。
國醫大師裘沛然老先生是我國著名的中醫學家，臨牀以善治疑難雜病著稱，活人無數，醫澤廣被。尤其難能可貴的是他還是一位通曉文史哲的學者和詩人，乃一代鴻儒大醫。今天小師妹從裘老的6則腎炎水腫腰痛醫案入手，將其學術思想和臨牀經驗整理如下，分享給各位臨牀優秀中醫師。
案例1
患者：王某，男，21歲。初診：1976年3月9日。
主訴：浮腫、腰痠2月餘。現病史：患者今年年初感冒發熱，2天后發熱雖退，但出現面浮足腫。尿常規檢查：蛋白+++，有顆粒管型。經中西藥物治療，尿蛋白始終在++以上，並伴有少量顆粒管型。肝功能檢查：丙氨酸氨基轉移酶150U/L。診見：面色白無華，面目浮腫，口淡乏味，腰痠乏力，下肢腫脹，按之沒指，小溲黃赤，量不多。舌質淡、邊有齒痕、苔薄白，脈濡細。
辨證：脾氣虛弱，溼濁內生，蘊結日久而化熱治法：益氣溫腎、清熱化溼
處方：生黃芪18g 大生地18g 生白朮15g潞黨蔘15g 仙靈脾15g 補骨脂15g生米仁15g 蒲公英30g 土茯苓30g玉米鬚30g 白茯苓9g 黃柏12g漏蘆12g 豬苓9g 通關丸（分吞）9g14劑，日1劑，水煎服。
複診：藥後病情無明顯變化。處方：蛇舌草30g 金錢草30g 生米仁30g玉米鬚30g 生黃芪30g 半枝蓮18g石見穿18g 開金鎖18g 生白朮15g龍膽草12g 虎杖15g 黃柏12g天冬、麥冬各12g 木香9g 茴香9g14劑。
三診：藥後複查尿常規，尿蛋白+，顆粒管型未見；丙氨酸氨基轉移酶降至100U/L，但面浮足腫未消，腰痠仍見。故上方去黃柏、龍膽草，續服7劑。另取生黃芪、生白朮、玉米鬚各30g，煎湯代茶。
四診：藥後面浮消失，足腫明顯改善，上方又連服3月，尿蛋白爲微量，感冒明顯減少，肝功能仍有反覆。處方：蛇舌草30g 金錢草30g 生米仁30g玉米鬚30g 生黃芪30g 半枝蓮18g開金鎖18g 生白朮15g 淡黃芩15g北沙蔘12g 五味子9g天冬、麥冬各12g14劑。另用蟾蜍肉煎煮後服食，每日1只或隔日1只。
五診：多次複查尿常規，尿蛋白均爲陰性，丙氨酸氨基轉移酶複查已正常。後因勞累，尿蛋白±，顆粒管型微量，上方去五味子，加蒼耳子15g，改生黃芪60g。囑其注意勞逸結合。藥後諸症均瘥，至今未復發。
按語
裘老先以黃芪合四君子湯爲主方健脾化溼，加豬苓、米仁、玉米鬚、土茯苓以增強化溼利尿之功，生地、漏蘆、蒲公英清熱涼血，並用仙靈脾、補骨脂、黃柏、通關丸既可補腎壯陽、祛風化溼，又可利尿消腫。
但服藥14劑，症狀未見好轉。裘老考慮系溼毒熱邪較盛，因此選用了大量的清熱解毒、化溼利尿的藥物，如半枝蓮、蛇舌草、石見穿、金錢草、開金鎖、虎杖、玉米鬚、黃柏、龍膽草等，其中大多數藥物具有利尿消腫作用；同時加用補氣養陰的黃芪、白朮、天冬、麥冬；最後加用疏肝氣、化癥結之木香及溫中健脾、兼祛腎胃之寒的茴香。
藥後患者蛋白尿明顯減少，丙氨酸氨基轉移酶也明顯降低，但浮腫及腰痠未改善，故去黃柏、龍膽草苦寒敗胃之品，以改善藥味的苦澀而增加食慾，同時又用黃芪、白朮、玉米鬚煎湯代茶，頻頻飲用。故藥後浮腫及蛋白尿、丙氨酸氨基轉移酶均恢復正常。
患者持續服用3月，後因肝功能反覆，再投四診方，方中仍以清熱解毒化溼，佐以益氣健脾利水、養陰益氣等爲主。裘老還配合用蟾蜍肉食用，取其清熱解毒、開竅止痛之功，故收佳效。
案例2
患者：張某，男，22歲初診：1994年1月23日
主訴：下肢水腫伴經常發熱2年。現病史：患者因下肢水腫2年到我院檢查：尿蛋白＋，少量紅細胞，且有經常發熱史，經相關檢查發現抗核抗體等陽性，血中找到狼瘡細胞，診斷爲狼瘡性腎炎。經用激素等西藥治療，效果不明顯。診見：患者反覆發熱、咽痛、下肢水腫、腰痠膝軟、精神疲乏，尿常規檢查：蛋白+++～++++，紅細胞、白細胞均少量。舌質紅、邊有齒印、苔薄白，脈細軟帶數。
辨證：脾腎兩虛、水溼內停治法：健脾益腎、利水退腫
處方：生黃芪30g 大熟地30g 潞黨蔘20g旱蓮草15g 白茯苓12g 炙甘草12g炙龜板18g 鹿角片4.5g 生薑片4.5g炒白朮15g 當歸15g 黃柏15g 大紅棗5枚每日1劑，水煎服。
二診：服藥4周後，腰膝痠軟明顯減輕，精神大振，下肢水腫稍退，發熱感冒次數較前減少。尿常規檢查：蛋白++，紅細胞少量。效不更方。三診：續服2周後，下肢水腫明顯減退，發熱亦除，尿常規檢查：蛋白＋。效不更方。四診：上方再服3個半月，下肢腫消，發熱咽痛未作，尿常規檢查：蛋白微量，紅細胞、白細胞均消失。
按語
本例患者罹患狼瘡性腎炎，且有明顯的下肢水腫，大量蛋白尿及反覆發熱，已達2年，屬疑難頑症，裘老在此不用利水、逐水、溫陽等消腫常法，獨以補脾腎爲主，運中焦以散水溼，補水髒以調開合。
方中黃芪、黨蔘、白朮、茯苓、甘草益氣健脾、利水退腫、固表衛外和固攝尿蛋白；熟地、龜板、黃柏、旱蓮草益腎堅陰、止血，且重用熟地以補腎水、療虛損；鹿角片益腎溫補，又寓陽中求陰之意；當歸補血，與黃芪合用，則氣血互生；生薑、大棗調營衛、運中焦。此法裘老常用，多獲桴鼓之效。
案例3
患者：周某，女，52歲初診：2004年10月6日
主訴：腰部痠痛2年，近日加重。現病史：患者素有腎小球腎炎、高血壓病史，尿常規：蛋白++，紅細胞2～4/HP，白細胞6～8/HP；血壓120/92mmHg；腰部痠痛異常，口渴索飲，神疲乏力。舌質淡、邊有齒痕、苔薄白，脈虛細。
辨證：虛勞腰痛治法：健脾利水、滋陰益腎
處方：黃芪50g 生牡蠣40g 仙靈脾18g澤瀉18g 生白朮18g 玉米鬚18g黃柏18g 赤茯苓15g 白茯苓15g龜板20g14劑，每日1劑，水煎服。
二診：腰痠明顯減輕，舌苔薄膩，脈虛細。尿常規：蛋白++，紅細胞2～3/HP，白細胞1～2/HP，血壓140/100mmHg。上方去玉米鬚，加山萸肉18g、懷山藥18g，杜仲15g，細辛9g，熟地30g。14劑後，腰部痠痛近除。
按語
腰爲腎之府，腰部痠痛以腎虧爲多，補腎爲治療大法。脾主運化，患者雖未見浮腫，但浮腫爲本病之趨勢，故益氣運脾以防患於未然。
案例4
患者：顧某，女，25歲初診：2004年8月26日
主訴：罹患瀰漫性系膜增生性腎小球腎炎4個月。現病史：患者近4月來出現腰痛，面色晦黯，浮腫，神疲乏力，偶有眩暈，時時耳鳴，小便泡沫量多。24h尿蛋白爲4.8g。舌質黯灰、苔薄，脈濡。
辨證：腎陰虧虛，下焦不固治法：補腎益氣健脾、淡滲利溼
處方：生黃芪30g 補骨脂18g 牡蠣30g大生地24g 大熟地24g 黃柏15g澤瀉15g 白薇15g 漏蘆15g當歸18g 黃芩18g 川連9g龜板18g每日1劑，水煎服。
二診（10月3日）：上方加減調治月餘，證情漸有好轉，面色轉華，眩暈耳鳴消失，24h尿蛋白1.9g。處方：黃芪45g 羌活20g 白朮20g龜板20g 牡蠣40g 黑大豆20g澤瀉15g 黃柏18g 仙靈脾18g上方加減調治半年餘，諸證平穩，精神較佳，面色紅潤，24h尿蛋白1.2g。
按語
本例患者之病情較重，病機錯綜複雜，裘老擬當歸六黃湯加淡滲利水藥治之，且藥隨症變，靈活變通。加減藥物中選用金櫻子、芡實、山藥、仙靈脾、女貞子等補腎健脾利溼藥，並牢牢抓住腎陰虧虛、陰不制陽之病機，補泄並用，故病情穩定。
案例5
患者：朱某，男，42歲初診：2005年9月22日
主訴：患者尿頻、淋漓不盡3月餘。現病史：患者今年6月因工作勞累，出現尿頻、尿急之感，經查前列腺液有細菌，抗生素治療後，症狀雖有緩解，但未根治，少腹墜脹，腰痠腰痛。前列腺液檢查：白細胞8～12/HP，卵磷脂+++。舌質紅、苔薄，脈細。
辨證：腎陰虛虧、溼熱瘀積治法：補腎滋陰、清熱化瘀通淋
處方：滋腎通關丸、知柏地黃湯合五苓散化裁黃柏18g 桂枝18g 山萸肉15g莪術18g 知母15g 懷山藥18g澤瀉15g 白茯苓12g 丹皮12g苦蔘12g 大生地30g 黃芪30g每日1劑，水煎服。
14劑後，腰痠、少腹墜脹好轉，但仍感尿頻，如廁則無。上方去山萸肉、懷山藥，加覆盆子15g、仙靈脾15g，龍膽草12g。上方加減調理4月餘，諸證平穩。
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本例患者勞則氣耗，日久傷腎，故有腰痛、少腹墜脹、尿急、尿頻等症，此爲腎陰虛，溼熱瘀積所致。裘老以滋腎通關丸、知柏地黃湯合五苓散三方融爲一體，共奏滋腎清熱、祛瘀積、利尿通淋之功，並能使藥直達病所。諸藥同用，而獲良效。
案例6
患者：馬某，男，74歲初診：2004年8月26日
主訴：膀胱癌術後1月。現病史：患者1月前因膀胱癌行激光電切術，又經十餘次化療，腹部疼痛已緩解，但覺盆腔部位酸楚，伴尿頻、尿急。舌黯紅、苔薄，脈濡軟。有高血壓、冠心病史。
辨證：脾腎兩虛、瘀毒內蘊治法：補益脾腎、清熱化瘀
處方：黨蔘18g 白朮18g 炙龜板30g莪術18g 大熟地30g 蛇舌草30g黃芪30g 黃柏15g 半枝蓮30g藿梗15g 蘇梗15g 山萸肉15g枸杞15g 夏枯草15g 炙甘草15g西紅花（後下）1g 霍山石斛3g焦山楂12g 焦神曲12g每日1劑，水煎服。
二診（10月21日）：尿頻已減，仍覺盆腔酸楚。上方加減化裁治療1年餘，諸症平穩，精神良好，小便通暢。
按語
本例患者膀胱癌術後，裘老採取補腎健脾、益氣養陰消癥法徐徐圖之。方中秉承動靜結合、補中寓通的治療原則，在大劑補氣健脾、益氣養陰藥中，佐以西紅花、藿梗、蘇梗、焦山楂、焦神曲等活血行氣、開胃行脾，黃柏、夏枯草以防溫補太過，蛇舌草、半枝蓮以防癌瘤復發。
裘老用藥謹守病機，用藥靈活，故療效卓著。
