河南男子垂體瘤切除術後，腦脊液鼻漏、顱內感染、腦積水分流術後
患者男，56歲，河南平頂山市人,2019年6月17日在當地醫院體檢時行頭顱核磁共振（圖-1）檢查發現垂體腺瘤，次日行增強掃描（圖-2），見腫瘤位於鞍內、鞍上，向上方突入第三腦室內。
圖-1：2019年6月17日頭顱核磁
圖-2：2019年6月18日增強核磁
5天后即2019年6月23日，在河南省平頂山市某醫院，請外院的北京某醫院專家行內鏡下經蝶垂體廇切除術。術後當天意識清楚，複查頭顱CT（圖-3）可見腫瘤全切，腦室內及左額、左側側裂顱內積氣，提示術中曾有腦脊液漏。
圖-3：2019年6月23日頭顱CT
內鏡下經蝶垂體廇切除術後第2天即2019年6月25日，複查頭顱CT（圖-4）見顱內積氣有所吸收。
圖-4：2019年6月25日頭顱CT
內鏡下經蝶垂體廇切除術後10天發現鼻腔內漏液，考慮爲腦脊液鼻漏，行腰大池引流術。
引流後患者腦脊液鼻漏消失，內鏡下經蝶垂體廇切除術後20天覆查頭顱CT（圖-5）顱內積氣消失，腦室系統無擴張，當天拔除腰大池引流管。
圖-5：2019年7月12日頭顱CT
但拔管後2天即2019年7月14日，出現發熱，再次行腰穿腦脊液化驗考慮顱內感染。3天后即2019年7月17日，腦脊液細菌培養回報爲鮑曼不動桿菌，再次行腰大池引流，並應用美羅培南、利奈唑胺等抗炎治療。
內鏡下經蝶垂體廇切除術後30天即2019年7月22日，複查頭顱核磁共振（圖-6）未見腫瘤殘留，說明無手術問題。
圖-6：2019年7月22日頭顱核磁
隨經抗炎等治療，但仍有發熱，腦脊液常規化驗不正常。
經蝶垂體瘤術後1個月即2019年7月23日，拔除腰大池引流管（或因爲引流已達1周，或因家屬要求轉院，醫院規定必須拔管）後轉往上級的河南省某三甲醫院住院繼續治療。在給予美羅培南及頭孢哌酮舒巴坦抗炎治療1周後，體溫好轉。
轉院後3天即2019年7月26日複查頭顱CT（圖-7）無顱內積氣，腦室系統無擴張。
圖-7：2019年7月26日頭顱CT
因未再出現腦脊液鼻漏和牀位緊張，轉回當地的河南省平頂山的某解放軍醫院。經頭孢哌酮舒巴坦聯合氨曲南繼續抗炎治療半個月，一直無發熱，停藥觀察。但停藥後3天，再次出現發熱、並出現再次腦脊液鼻漏，再給予腰大池引流（此時腦脊液培養提示爲銅綠假單胞菌）。因腦脊液鼻漏復發、顱內感染遷延不愈，家屬聯繫曾給患者切除腫瘤的北京某醫院專家。
在內鏡下經蝶垂體廇切除術後2月餘即2019年8月26日，轉入北京某醫院繼續治療。入院後複查核磁共振（圖-8）提示腦室系統無明顯擴張，顱內無積氣，且顱內未見明確感染病竈，入院後繼續腰大池引流並輸入抗生素治療。
圖-8：2019年8月27日頭核磁共振
入院後13天即2019年9月8日，即垂體瘤切除術後78天，仍有腦脊液鼻漏，複查頭部CT（圖-9）提示腦室系統無明顯變化，顱內無積氣。
圖-9：2019年9月8日頭顱CT
因腦脊液鼻漏遷延20天未愈，在第1次內鏡下經蝶垂體廇切除術後81天即2019年9月11日，再行內鏡下經蝶的腦脊液漏修補術，術後當天複查頭顱CT（圖-10）未見異常。
圖-10：2019年9月11日腦脊液漏修補術後頭顱CT
雖術後腦脊液鼻漏消失，但腦脊液細菌培養仍提示爲耐藥的銅綠假單孢菌。醫生給予靜脈輸入多粘菌素B，並通過腰大池引流管向椎管內注射多粘菌素B。
腦脊液鼻漏修補術後，經治療16天后即2019年9月27日，患者連續1周體溫正常，化驗腦脊液正常，拔出腰大池引流管。
但拔除腰大池引流管後2天，出現頭痛，精神變差，於2019年9月30日複查頭顱CT（圖-11）見腦室較前擴大，因此急診行腦室腹腔分流術。術後當天查頭顱CT（圖-12）：引流管位置好，腦室較前縮小。
圖-11：2019年9月30日分流術前頭顱CT
圖-12：2019年9月30日分流術後頭顱CT
分流術後繼續應用頭孢吡肟及多粘菌素B抗炎治療，分流後5天即2019年10月5日，複查頭顱CT（圖-13）未見異常。
圖-13：2019年10月5日頭顱CT
抗生素治療1周後，停抗生素觀察。但停藥後3天，再次出現發熱，腰穿腦脊液檢查提示腦脊液白細胞計數稍升高，再次應用抗生素治療，但發熱症狀無緩解，在之前給予垂體瘤切除術的專家推薦下，於2019年10月17日即垂體瘤切除術後4個月（118天），轉入李小勇腦脊液中心治療。
李小勇腦脊液中心治療經過及結果
入院後患者體溫38度，精神稍差，神志清楚，四肢可自主活動。複查頭顱CT（圖-14）呈分流術後狀態，腦室縮小。雖然患者發熱考慮分流後感染所致，但此時分流通暢，腦室縮小，家屬要求暫時繼續應用抗生素治療。
圖-14：2019年10月19日入院時頭顱CT
抗生素治療5天，患者體溫較前增高，達38.5度，說明保守治療無效。於2019年10月22日，即垂體瘤切除術後123天，即分流術後23天，拔除原腦室腹腔分流管，並行腦室外引流術。術後當天CT（圖-15）呈術後改變，引流管頭端位於左側腦室額角內。術後第2天即2019年10月23日患者精神明顯好轉，引流出的腦脊液呈淡黃色（圖-16）。
圖-15：2019年10月22日術後頭顱CT
圖-16：2019年10月23日術後第1日
經抗炎等綜合治療後，術後第4天體溫降至正常，精神進一步好轉（圖-17）。術後腦脊液細菌培養提示仍然爲銅綠假單孢菌。
圖-17：2019年10月25日
但術後第8天，即2019年10月29日因腦脊液引流不通暢，患者精神變差，頭顱CT（圖-18）見腦室擴大，引流管脫出腦室。
圖-18：2019年10月29日頭顱CT
當晚行腦室外引流管調整術，術後第2天（圖-19）患者精神再次好轉，術後第3天覆查頭顱CT（圖-20）見腦室縮小。
圖-19：2019年10月30日
圖-20：2019年10月31日頭顱CT
在我院術後治療2周後，患者精神進一步好轉，腦脊液顏色較前清透（圖-21），腦脊液細菌培養未見細菌生長，說明在外院持續存在2個多月的耐藥的銅綠假單胞細菌已被殺滅。
圖-21：2019年11月7日術後2周
2019年11月11日，頭CT（圖-22）呈腦室外引流術後狀態，病情平穩，再行腦室引流術。術後頭顱CT（圖-23）見引流管位置好，之後拔出腦室外引流管。
圖-22：2019年11月11日頭顱CT
圖-23：2019年11月11日術後頭顱CT
腦室引流術後2天，即2019年11月13日複查頭顱CT（圖-24）見左側腦室縮小，右側腦室稍擴張。
圖-24：2019年11月13日頭顱CT
腦室引流術後4天（圖-25），患者精神進一步好轉，腦脊液引流通暢，腦脊液呈淡黃色。
圖-25：2019年11月15日
腦室引流術後11天，患者無不適，複查頭顱CT（圖-26）見腦室恢復正常大小，左右腦室對稱。
圖-26：2019年12月22日頭顱CT
2020年1月8日複查頭顱CT（圖-27）後進行了腦室腹腔分流術。
圖-27：2020年1月8日頭顱CT
腦室腹腔分流術後5天，即2020年1月13日複查頭顱CT（圖-28）未見異常。
圖-28：2020年1月13日頭顱CT
經過李小勇腦脊液科2月餘的治療。恢復自理能力，精神飽滿，能單獨站立，但走路稍不穩需人扶着（圖-29、圖-30）。
圖-29：2020年1月19日出院時
圖-30：2020年1月19日
出院後隨訪
出院後40天即2020年2月28日，出院時走路不穩需人扶着變爲能獨自走路，走路基本正常（圖-31）。
圖-31：2020年2月28日
（完）
