什麼是子宮內膜異位症

子宮內膜異位症，簡稱EM，是育齡女性高發的一種婦科病。80％的病人有明顯的痛經，50％合併不育。EM雖爲良性病，但異位內膜可侵犯全身任何部位，可形成廣泛而嚴重的粘連，遷延不愈，易於復發，使之成爲難治之症。子宮內膜異位症的發病情況

在育齡期，發病率10％~15％，尤其25~45歲，佔比76%！晚婚晚育的女性明顯高於早婚早孕者。子宮內膜異位症患者中不孕的概率約爲正常人的20倍，人流、宮腔操作史，這類女性更容易患上。

子宮內膜異位症與疼痛的診療

疼痛是EM的主要臨牀症狀，50％~60％各種形式盆腔痛的育齡女性均合併EM。目前認爲EM疼痛是一種包括痛經、性交痛、排便痛、非經期慢性盆腔痛的非特異性疼痛綜合徵。由於EM的病因和發病機制以及相應EM疼痛的發生機制至今不清，導致EM疼痛臨牀處理時常有困惑。近年大量研究發現，EM病竈內出血刺激導致無菌性炎症，以及病竈神經異常生長導致中樞與外周神經超敏化可能是EM疼痛的主要發生機制，但仍然有待大量研究得以闡明。

1.痛經：繼發性漸進性痛經是典型的症狀，典型的痛經多於月經前開始，月經第一日最劇烈，而後逐漸減輕。有些患者的痛經可以持續至整個月經期，也有些患者僅爲經前期持續至經後幾天，而後消失。

2.慢性盆腔痛：有些患者表現爲慢性腹痛，疼痛部位多爲下腹部深部和腰骶部疼痛或不適，並可向會陰、肛門、大腿放射。也有些輕度患者僅表現爲下腹經常墜脹不適，勞累後加劇。部分患者伴有直腸刺激症狀，表現爲稀便和大便次數增加。疼痛程度和疾病程度並不一定成正比。

3.性交痛：約30％患者可出現性交時疼痛不適，一般表現爲深部性交痛，月經來潮前加劇。

4.腹痛：如較大的卵巢EM囊腫破裂出現較大的破口時可出現急腹症。僅有小的破口，患者僅僅出現過一次腹痛。子宮內膜異位症與疼痛的治療

異位症是一種慢性複發性疾病，EM疼痛的治療需要長期性。手術治療是優先考慮的，手術徹底切除EM病竈是治療EM疼痛的關鍵。藥物治療也是常用的方案。

1.手術治療

腹腔鏡手術治療是子宮內膜異位症合併疼痛的首選治療，手術徹底切除EM病竈治療EM疼痛的關鍵。

理論上只要手術完全徹底切除EM病竈，則可治癒EM疼痛，但目前的情況是EM手術後有相當一部分患者仍然存在疼痛症狀，有些患者甚至比手術前還要嚴重。除目前已知的EM疼痛發生機制的神經疼痛觀可以解釋部分患者的疼痛症狀外，EM手術切除病竈的不徹底性可能是其疼痛症狀持續存在的根本原因。

究其原因可能與以下幾個因素有關：

①.EM盆腔廣泛粘連致術中難以分離、病竈廣泛難以切除乾淨。

②.深部浸潤型病竈位於重要臟器如輸卵管及直腸，術前準備不充分導致術中不能完全切除。

③.術中對不典型EM病竈不能辨認，因此沒有切除而導致術後病竈殘留。

④.術中只作手術視野分離，不敢做廣泛徹底分離，可能導致術後深部浸潤型病竈殘留。由於深部浸潤型病竈對藥物治療不敏感，因此，如能在術後發現EM結節病竈，可能還需要再次手術才能緩解或消除患者的疼痛症狀，這也可能是所謂“EM術後復發”再次手術的主要原因。

術前明確診斷、充分準備，術中徹底分離、恢復解剖以及完全徹底切除EM病竈是手術治療EM患者疼痛症狀的重中之重。

事實上，EM手術術者很少能夠做到完全徹底切除EM病竈，因此EM術後的藥物治療常常是不可缺少的。目前多主張EM疼痛的術後長期藥物治療。

2.藥物治療

一線用藥：可選用非類固醇類抗炎藥或口服避孕藥。口服避孕藥可週期或連續用藥

二線用藥：可選用 GnRHa、孕激素及雄激素衍生物，其中以 GnRHa+Add-back反向添加方案爲首選，可有效控制其長期用藥的不良反應。

（1） GnRHa每月1次，共用3~6個月。依據雌激素窗口劑量理論進行反向添加（Add-back），將體內雌激素水平維持在不刺激異位內膜的生長而又不引起更年期症狀及骨質丟失的範圍（E2在110~146pmoL之間）。如戊酸雌二醇0.5~1mg/d+醋酸甲羥孕酮2~4mg/d或替勃龍125mg/d。應用 GnRHa3個月以上，多主張應用Add-back方案，根據症狀的嚴重程度，也可從用藥第1~2個月開始，治療劑量應個體化，有條件時應監測雌激素水平。

（2）醋酸甲羥孕酮20~30mg/d，分2~3次口服，連用6個月。副作用主要是突破性出血、乳房脹痛、體重增加、消化道症狀以及肝功能異常等。

（3）孕三烯酮口服每次2.5mg，2-3次周，共6個月。副作用主要是抗雌激素及雄激素樣作用，但較輕微。

（4）左炔諾孕酮宮內節育系統是長效避孕措施，在子宮內膜局部發揮作用，因此對患有EM伴有疼痛、不再要求生育的婦女是避孕和治病的有效手段。有學者認爲，尤其適用於深部浸潤型EM者。

EM疼痛需要長期、綜合、個體化治療，雖然手術徹底切除EM病竈是治療的關鍵，但術後長期藥物治療也是必需的。藥物的選擇應兼顧其炎症性、副作用及神經病理性作用的藥物。

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