肺是放射線敏感器官，放射性肺炎 （Radiation Peumonitis，RP）是肺部一年內接受過放療的患者，出現持續 2 周以上咳嗽、呼吸困難等肺部症狀，同時肺部影像學示與照射野一致的片狀或條索狀陰影。

RP 是由炎性因子介導的急性自發性免疫樣反應，是一種淋巴細胞性肺泡炎。常發生於肺癌、乳腺癌、食管癌、惡性胸膜間皮瘤患者放療後。

急性 RP 通常發生在放療後 1～3 個月，化療後放療的患者可發生在放療中或即將結束的時候。肺的後期放射性損傷主要表現爲肺組織纖維化，多發生於照射後 6 個月左右。

放射性肺炎早中晚期 CT 表現

圖 1. 右側乳癌術後放療 RP：早期表現爲照射野內散在的小片狀磨玻璃樣影、密度淡薄、邊緣模糊。

圖 2. 中期表現爲不按肺葉、肺段分佈的肺實變，其內可見有支氣管充氣徵，肺泡囊、小葉間隔增厚，部分邊緣整齊、部分邊緣呈星狀，可超出放療照射野。

圖 3. 晚期表現爲照射野內長條狀、 大片狀密度增高影，邊緣銳利呈「刀切狀」，同側胸膜增厚，支氣管、 肺門、 縱隔、 橫膈牽拉移位等肺容積縮小改變。

首選糖皮質激素治療

懷疑 RP 者，可霧化吸入激素。有症狀者，推薦強的松 1 mg/（kg·d）。激素治療對放射性肺纖維化效果差，因爲激素治療的機制是抗炎和免疫抑制，可減少滲出、減少促纖維化因子產生，無法改善已經形成的纖維化病變。

>> 糖皮質激素的分類

短效（8～12 小時）：氫化可的松 （皮質醇，人體每日分泌 15～25 mg）、可的松

中效（12～36 小時）：強的松 （潑尼松）、強的松龍 （潑尼松）、甲強龍 （甲基潑尼松龍）

長效（36～54 小時）：地塞米松、倍他米松

>> 如何用藥？

治療原則：即時、足量、足夠時間的激素使用。

小劑量治療效果不佳，可致病程延長。放射治療後，脾細胞糖皮質激素受體表達下調，因此需要足量激素。

一般來說，咳嗽、氣促症狀 2 周，結合胸部放療史和影像學改變，是給予激素治療最好的時機。

急性期 RP：強的松 30～60 mg/d 或地塞米松 16～20 mg/d，可在 24～48 小時內迅速緩解症狀體徵，改善後逐漸減量 10～15 mg/d，總療程 3～8 周左右。

對激素治療敏感的患者，可採用短程 （2 周）甲強龍 20～40 mg 衝擊治療，及時有效的改善肺滲出。

此外，有研究顯示採用霧化吸入方式，創傷小、肺部繼發感染率和睡眠障礙率更低。

>> 何時撤藥？

一般症狀體徵得到控制後就應該停藥了，而何時停藥是個頭疼的問題，過快停藥可使症狀體徵出現「反跳現象」，有些醫生因爲擔心反跳而撤藥過於緩慢，進而患者病程又延長，感染風險增高。

初始劑量，強的松 20～66.7 mg/d，維持 （ 2 周左右）到緩解後減量停藥。

激素減量可遵循「 先快後慢」的原則：

如強的松衝擊治療可直接減至 1 mg/（kg·d）；初始劑量爲 60 mg/d，可直接減至 40 mg/d，然後 1～2 周減少原劑量的 10% 或 5 mg，當劑量小於 7.5 mg/d 後方可停藥。

還有研究者推薦了「緩快緩」的撤藥方法：甲強龍先撤 1/3，2 天后撤剩餘的 1/2，3～5 天后再全撤，在有限的樣本量（6 例）裏均獲得了很好的療效，無反跳，臨牀上可以嘗試。

激素減量速度沒有規律性，徐慧敏等（2013）報告激素使用中位時間爲 33 天，調整中位時間 6 天，因此推薦激素使用總時間 4～6 周。

預防比治療更重要

RP 病因不明，治療效果有限，預防爲主。

臨牀相關高危因素如：肺受照射體積大、劑量高、女性、KPS 評分低、治療前肺功能差、不吸菸、放療前行化療（應用博來黴素、吉西他濱等）、老年人和兒童。

首選激素治療，輔以對症治療，包括吸氧、祛痰和支氣管擴張劑，保持呼吸道通暢，用氨磷汀放療時保護肺。

雖然 RP 是非感染性的，但是常伴有肺部感染，因此抗生素預防、治療感染也是必要的。沒有感染時抗生素僅僅是預防用藥，合併感染時應依藥敏結果選擇抗生素。

策劃：GoEun

題圖來源：站酷海洛

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